Vca igm положителен. Хронична инфекция с вируса на Epstein-Barr при възрастни и деца. Какви анализи се правят

Под херпес сме свикнали да разбираме неестетични болезнени обриви с мехури по лицето в областта на устните, които впоследствие образуват кафяви корички. Уви, това е само едно от лицата на херпесния вирус, който може да се появи при хората в 8 форми. Това, което обикновено наричаме херпес, е вирус тип 1 или херпес симплекс вирус. 2-ри тип вирус причинява генитален херпес, 3-ти - "варицела" и херпес зостер, 4-ти - инфекциозна мононуклеоза и няколко други доста опасни патологии и т.н. Списъкът продължава и продължава, но ще се съсредоточим върху херпесвирус от тип 4, който също се нарича вирус на Epstein-Barr. Нека се опитаме да разберем какъв е херпесвирусът тип 4, колко е опасен, кога и защо се извършва анализ за вируса на Epstein-Barr и какво показват резултатите от лабораторните изследвания.

Какво представлява вирусът на херпес симплекс тип 4?

Херпесвирус тип 4, като една от разновидностите на херпесвирусната инфекция, е описан преди 53 години от английския вирусолог Майкъл Епщайн. В работата по проекта професорът е подпомаган от неговата аспирантка Ивон Бар. Именно на тези хора вирусът дължи името си. Въпреки това, вече 15 години след срещата с вируса, научното му име беше променено на човешки херпесвирус 4, а преди година вирусът беше наречен човешки тип 4 гама вирус.

Но какво точно представлява вирусът на Epstein-Barr? Както всеки друг вирус, вирионът (вирусната частица) на херпесвирус тип 4 се състои от генетичен материал (в този случай двуверижна ДНК) и заобикалящата го протеинова обвивка (капсид). Освен това вирусът е заобиколен от мембрана, която му помага лесно да проникне в клетките на гостоприемника.

Всеки вирус е неклетъчна форма, която е инфекциозен фактор и не може да се развива и размножава извън клетките на живия организъм. Епителните клетки на назофаринкса се считат за любимото местообитание на херпесвирус тип 4. Те не пренебрегват и левкоцитите, предпочитайки един от техните разновидности, наречен В-лимфоцити. Именно В клетките участват активно в осигуряването на имунната защита на организма. При контакт с антиген, който в нашия случай е херпесвирусът тип 4 (по-точно неговите антигени), В-лимфоцитите произвеждат антитела (имуноглобулинови протеини). Те могат да бъдат открити в кръвта на пациента чрез анализ на вируса на Epstein-Barr (EBV).

В вируса на херпес симплекс от четвърти тип се изолират 4 антигена, които се появяват строго в определена последователност:

• EA е ранен антиген, който се появява в началния стадий на заболяването, когато вирусните частици са в етап на синтез (първична остра инфекция или реактивиране на скрит вирус с намаляване на имунитета),
• VCA е капсиден антиген, който се съдържа в протеиновата обвивка и също принадлежи към ранните, тъй като заболяването може дори да не се прояви през този период,
• MA - мембранен антиген, появява се, когато вирионът вече е образуван,
• EBNA - ядрен (полипептиден или ядрен) антиген принадлежи към късните антигени, антителата към които могат да бъдат открити дори няколко месеца след заболяването и остават в кръвта през целия живот.

Херпесвирус тип 4 е много коварен. Тъй като вирусът е неактивен извън живия организъм, той може да бъде заразен само от лицето, което е източник на инфекцията. И изобщо не е необходимо той да има всички симптоми на заболяването, инфекцията може да има изтрита форма, маскираща се като обикновена умора. Например, синдромът на хроничната умора в повечето случаи е свързан с вируса на Epstein-Barr.

Отделни вириони могат да бъдат намерени в кръвта, слюнката, спермата, вагиналния секрет и тъканите на различни органи. Частиците на вируса, заедно със слюнката и кръвта, могат да влязат в предмети, които не са около нас, където ще бъдат в неактивно състояние, докато по някакъв начин не влязат в човешкото тяло. В преобладаващото мнозинство от случаите инфекцията се осъществява по въздушно-капков път или чрез контакт (чрез целувки). Но е възможно и вътрематочно предаване на вируса от майка на плод, инфекция по време на процедурата по кръвопреливане (ако донорската кръв съдържа вирусни вириони), по време на полов акт.

След навлизане в тялото и вкарване в клетъчните структури може да минат от 5 до 50 дни, преди болестта да напомни за себе си. Но може дори да не напомня, протича в латентна форма, както се случва в повечето случаи.

Да, според проучвания около 90% от възрастното население е имало херпесна инфекция, свързана с EBV поне веднъж в живота си. Повечето хора дори не са знаели за това, тъй като тялото им е в състояние да се справи с вирусната атака. Но това не винаги е така.

Как се проявява вирусът на Epstein-Barr?

Най-често лекарите трябва да се справят със следните видове херпесвирусна инфекция тип 4 в своята практика:

• Хронична форма (проявява се след острата фаза на заболяването, има някои общи симптоми на влошено здраве),
• Латентна или латентна форма (няма симптоми, но вирусът остава активен и се освобождава в околната среда),
• Бавна форма (по-рядко, симптомите се появяват един по един за дълъг период от време, завършва със смъртта на пациента).

За първи път човек се заразява с вируса на Epstein-Barr главно в детството и юношеството. Пикът на заболеваемостта настъпва между 14 и 18 години.

Първичната вирусна инфекция протича в 3 различни форми:

• асимптоматично (без клинични прояви),
• респираторни (симптоми на респираторна инфекция: треска, течение от носа, обща слабост и др.),
• инфекциозна мононуклеоза с триада от основни симптоми: висока температура, признаци на възпалено гърло с жълтеникави корички по сливиците, уголемяване на органи като черен дроб и далак; в същото време се наблюдава повишаване на нивото на левкоцитите и увеличаване на лимфните възли.

Има няколко варианта за преодоляване на острата фаза на заболяването:

• пълно възстановяване,
• симптомите на заболяването изчезват, но вирусът остава в тялото и се развива, въпреки че вече не води до забележими промени в клетките (вирусен носител),
• няма симптоми на заболяването, вирусът не напуска тялото, но също така проявява специална активност (латентна форма),
• реактивиране (реактивиране) на вируса от латентна форма,
• хроничен ход на инфекцията (с рецидиви на заболяването, хронична активна форма, генерализирана с лезии на органи и телесни системи).

Резултатът от дълъг престой на вируса в тялото може да бъде:

• Хронична форма на инфекциозна мононуклеоза.
• Хематофагоцитен синдром: стабилна треска, намалени кръвни съставки (повишена коагулация), увеличен черен дроб и далак, кървене на лигавиците, жълтеница (поради чернодробна дисфункция), увеличени лимфни възли, неврологични симптоми.
• Изтрита форма с развитие на вторичен имунодефицит: хипертермия за дълго време, обща слабост, увеличение и болезненост на лимфните възли, мускулни и ставни болки, чести инфекциозни заболявания.
• Развитието на автоимунни патологии под формата на лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.
• Прояви на синдрома на хроничната умора с влошаване на общото здраве и работоспособност.
• Генерализирана форма на хронична инфекция с увреждане на централната нервна система, миокарда на сърцето, бъбреците, черния дроб, белите дробове.
• Развитието на онкологични заболявания (лимфоцитна левкемия и лимфом), при които има патологично увеличение на броя на клетките на лимфната система. Вирусът на херпес симплекс тип 4 не унищожава клетките носители, но ги принуждава да се размножават активно, в резултат на което се откриват неоплазми от лимфоидна тъкан.

Както можете да видите, вирусът Epstein-Barr изобщо не е толкова безвреден, колкото изглежда на пръв поглед, което означава, че не трябва да се отнасяте лекомислено към него. Освен това херпесвирусът тип 4 се характеризира с чести епизоди на вирусно носене и латентна форма, да не говорим за различни форми на хронична инфекция, когато човек остава източник на инфекция, без да знае това.

В този случай е възможно да се определи наличието на инфекциозен агент в тялото само с помощта на специален анализ за вируса на Epstein-Barr, за който кръвта обикновено е биоматериал.

Вирусът на Epstein-Barr (EBV) е причина за хронична персистираща инфекция от групата на херпесвирусните патогени (вирус на херпес симплекс тип 4). Източникът на EBV инфекция е болен човек или вирусоносител. Предаването на вируса може да се осъществи чрез въздушно-капков път, сексуален и битов контакт чрез слюнка, храчки, вагинални и уретрални секрети и кръв. Според наличните данни около 80% от населението е заразено с EBV.

Болести, причинени от EBV

Вирусната инфекция на Epstein-Barr обикновено се среща при деца и млади възрастни. Те обаче могат да се наблюдават на всяка възраст. Клиничните прояви на инфекцията са изключително разнообразни и се характеризират с пъстра симптоматика, което значително усложнява диагнозата. По правило проявите на EBV се развиват на фона на намаляване на имунитета, което е характерно за всички херпесвирусни инфекции. Първичните форми на заболяването и неговите рецидиви винаги са свързани с вроден или придобит имунодефицит. При хора с тежък имунодефицит се наблюдават генерализирани форми на инфекция с увреждане на централната нервна система, черния дроб, белите дробове и бъбреците. Често тежките форми на EBV инфекция могат да бъдат свързани с HIV инфекция.

Внимание!

Вече е установено, че EBV се свързва и с редица онкологични, предимно лимфопролиферативни и автоимунни заболявания (класически ревматични заболявания, васкулит, улцерозен колит и др.). Освен това EBV причинява манифестни и изтрити форми на заболяването, протичащи като остра и хронична мононуклеоза.

Ходът на EBV инфекцията

При хора с нормален имунитет след заразяване с EBV има два варианта. Инфекцията може да бъде асимптоматична или да се прояви като леки признаци, наподобяващи грип или остро респираторно вирусно заболяване (ARVI). Въпреки това, в случай на инфекция на фона на вече съществуващ имунодефицит, пациентът може да развие картина на инфекциозна мононуклеоза.

В случай на развитие на остър инфекциозен процес са възможни няколко варианта за изхода на заболяването:
- възстановяване (ДНК на вируса може да бъде открита само със специално изследване в единични В-лимфоцити или епителни клетки);
- асимптоматично носене на вируси или латентна инфекция (вирусът се определя в слюнка или лимфоцити лабораторно);
- развитие на хроничен рецидивиращ процес:
а) хронична активна EBV инфекция от типа хронична инфекциозна мононуклеоза;
б) генерализирана форма на хронична активна EBV инфекция с увреждане на централната нервна система, миокарда, бъбреците и др.;
в) изтрити или атипични форми на EBV инфекция: продължително субфебрилно състояние с неизвестен произход, повтарящи се бактериални, гъбични, често смесени инфекции на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, фурункулоза;
г) развитие на онкологични заболявания (лимфом на Бъркит, назофарингеален карцином и др.);
д) развитие на автоимунни заболявания;
е) EBV-свързан синдром на хронична умора.

Резултатът от остра инфекция, причинена от EBV, зависи от наличието и тежестта на имунната недостатъчност, както и от наличието на редица външни фактори (стрес, съпътстващи инфекции, хирургични интервенции, хиперинзолация, хипотермия и др.), които могат да нарушат функционирането на имунната система.

Клинични прояви на EBV инфекция

Клиничните прояви на заболявания, причинени от EBV, до голяма степен зависят от тежестта на процеса. Важна е и първичната природа на инфекциозния процес или появата на клинични симптоми на хронична инфекция. В случай на развитие на остър инфекциозен процес по време на инфекция с EBV се наблюдава картина на инфекциозна мононуклеоза. Обикновено се среща при деца и млади хора.

Развитието на това заболяване води до появата на следните клинични признаци:
- повишаване на температурата,
- увеличаване на различни групи лимфни възли,
- поражение на сливиците и хиперемия на фаринкса.
Доста често има подуване на лицето и шията, както и увеличение на черния дроб и далака.

В случай на развитие на хронично активна EBV инфекция се наблюдава продължителен рецидивиращ ход на заболяването. Пациентите се тревожат от: слабост, изпотяване, често болки в мускулите и ставите, наличие на различни кожни обриви, кашлица, дискомфорт в гърлото, болка и тежест в десния хипохондриум, главоболие, замаяност, емоционална лабилност, депресивни разстройства, нарушение на съня , загуба на памет, внимание, интелигентност. Често се наблюдава субфебрилитет, увеличени лимфни възли и хепатоспленомегалия с различна тежест. Обикновено тази симптоматика е вълнообразна.

При пациенти с тежък имунен дефицит могат да възникнат генерализирани форми на EBV инфекция с увреждане на централната и периферната нервна система (развитие на менингит, енцефалит, церебеларна атаксия, полирадикулоневрит), както и увреждане на други вътрешни органи (развитие на миокардит, гломерулонефрит). , лимфоцитен, интерстициален пневмонит, форми на хепатит). Генерализираните форми на EBV инфекция могат да бъдат фатални.

Доста често хроничната EBV инфекция се изтрива или може да наподобява други хронични заболявания. При изтрити форми на инфекция пациентът може да бъде обезпокоен от вълнообразна субфебрилитет, болка в мускулите и лимфните възли, слабост и нарушение на съня. В случай на инфекциозен процес под прикритието на друго заболяване, най-важните признаци са: продължителност на симптомите и резистентност към терапия.

Лабораторни изследвания

Като се има предвид, че е невъзможно да се постави клинична диагноза на EBV инфекцията, лабораторните диагностични методи са водещи при определяне на заболяването.

Те могат да бъдат разделени на две групи, скрининг и изясняване:

1. Скринингът включва тези, които заедно с клиничните симптоми позволяват на човек да подозира EBV инфекция. При клиничния анализ на кръвта: може да се наблюдават: лека левкоцитоза, лимфомоноцитоза, евентуално тромбоцитопения. Биохимичният кръвен тест показва: повишаване на нивото на трансаминазите и други ензими, протеини в остра фаза - С-реактивен протеин, фибриноген и др. Тези промени обаче не са строго специфични за EBV инфекция (могат да се открият и при други вирусни инфекции).

2. Важно изследване за установяване на наличието на патогена в организма е серологичното изследване: повишаването на титрите на антителата срещу EBV е критерий за наличието на инфекциозен процес в момента или доказателство за контакт с инфекция в минало. Наличието на антитела обаче не ни позволява да кажем еднозначно, че клиничните прояви на заболяването са причинени от EBV.

3. ДНК диагностиката се използва за получаване на най-надеждните резултати. Използвайки метода на полимеразна верижна реакция (PCR), EBV ДНК се определя в различни биологични материали: слюнка, кръвен серум, левкоцити и лимфоцити от периферна кръв. При необходимост се извършва изследване на биопсии на черен дроб, лимфни възли, чревна лигавица и др. По този начин, за да се диагностицира EBV инфекция, в допълнение към общи клинични прегледи, серологични тестове (ELISA) и ДНК диагностика на инфекция при различни са необходими материали в динамиката.

Лечение на EBV инфекция

Понастоящем няма общоприети схеми за лечение на EBV инфекция. Обхватът на терапията при пациенти с остра и хронична активна EBV инфекция може да бъде различен в зависимост от продължителността на заболяването, тежестта на състоянието и имунните нарушения. При комплексното лечение на това заболяване се използват различни групи лекарства, включително рекомбинантни интерферони, които потискат размножаването на вируса, защитават неинфектираните клетки и укрепват имунната система. Освен това за спиране на вирусната репликация в засегнатите клетки се използват ациклични синтетични нуклеозиди и други антивирусни лекарства, както и глюкокортикоиди, чието действие е насочено към спиране на възпалителните процеси в органите и тъканите. В зависимост от тежестта на определени симптоми на заболяването се предписва различна симптоматична терапия (аналгетици, антиоксиданти, нестероидни противовъзпалителни средства, муколитици и др.).

Интерферон при лечението на заболяването

Лекарството на избор при лечението на EBV инфекция може да бъде интерферон-алфа, който в умерени случаи се предписва като монотерапия. Обосновката за включването на антивирусни средства с имунно действие (интерферони) в терапевтичния комплекс е, че клиничните прояви на инфекцията обикновено са свързани с имунодефицитни състояния с различна тежест. При EBV инфекция винаги има намалено производство на собствен интерферон. Като се има предвид, че EBV инфекцията е хронично, персистиращо заболяване, терапията с интерферон може да се препоръча като превенция на екзацербации. В този случай се предписва курсово лечение, чиято продължителност зависи от тежестта на хода на заболяването.

От групата на рекомбинантните интерферони може да се предпише лекарство. Комбинацията от основната активна съставка интерферон алфа-2b и високоактивни антиоксиданти: алфа-токоферол ацетат и аскорбинова киселина (в дозираната форма е представена под формата на смес от аскорбинова киселина / натриев аскорбат) намалява терапевтично ефективната концентрация на интерферон алфа-2b и избягва страничните ефекти на терапията с интерферон. В присъствието на аскорбинова киселина и нейната сол и алфа-токоферол ацетат специфичната антивирусна активност на интерферона се повишава, имуномодулиращият му ефект се засилва и индексите на интерферона се нормализират.

Лечението на EBV инфекция трябва да се извършва под контрола на клиничен кръвен тест (веднъж на всеки 7-14 дни), биохимичен анализ (веднъж месечно, по-често, ако е необходимо), имунологични изследвания - след един до два месеца.

член-кореспондент RANS, професор A.A. Халдин, д.м.н., д.м.н., председател на НП "Херпес-Форум".

Вирус на Епщайн-Барнаричан още човешки херпес вирус тип 4, е един от най-често срещаните човешки вируси. Той се "утаява" главно в епителните клетки на назофаринкса и в В-лимфоцитите (вид левкоцити - бели кръвни клетки). Източникът на инфекцията е болен човек, включително пациенти с изтрити форми на заболяването. Предаването на инфекцията става по въздушно-капков път, но по-често със слюнка (например при целувка) е възможно предаването на инфекция чрез кръвопреливане. От момента на заразяване до първите признаци на заболяването (инкубационен период) минават средно от 30 до 50 дни. Повечето хора са заразени с EBV, но нямат никакви симптоми. Проявите на вирусната инфекция на Epstein-Barr са многостранни. Има много заболявания, с които е свързан. Най-често вирусът на Epstein-Barr е причина за инфекциозна мононуклеоза, синдром на хроничната умора. Напоследък се появяват все повече данни, потвърждаващи участието на EBV в развитието на някои онкологични процеси (назофарингеален карцином, лимфом и др.).

Характеризира се с триада от признаци на висока телесна температура, възпалено гърло, подути лимфни възли; черен дроб и далак. Синдромът на хроничната умора се характеризира с постоянна умора и намалена работоспособност при предишни здрави хора при липса на очевидни заболявания или други причини, които биха могли да причинят това състояние. В този случай може да има повишена телесна температура (до 38 градуса), хроничен фарингит, увеличаване на лимфните възли, болки в мускулите и ставите, нарушения на съня.

Защо имам нужда от тест за вирус на Epstein-Barr?

При планиране на бременност се препоръчва да се подложи на цялостен преглед за наличие на херпесна инфекция в организма, включително херпес тип 4 (EBV), и да се проведе адекватно лечение под наблюдението на лекар. Това се дължи на факта, че е по-опасно за бременни жени, когато една жена не е имала контакт с EBV преди бременността, отколкото ако жена преди това е имала среща с този вирус. Това е първото "запознаване" на тялото с този вирус, ако се появи по време на бременност, може да причини непоправима вреда на хода на бременността и развитието на бебето.

Тестовете за вируса на Epstein-Barr, които могат да се използват за определяне на наличието на вируса Epstein-Barr в човешкото тяло, са:

Ензимен имуноанализ на вируса на Epstein-Barr с определяне на IgG, IgM антитела към капсиден антиген (VCA), IgG към ранен антиген (EA) и IgG към ядрен антиген (EBNA).

Какво представлява ELISA за вируса на Epstein-Barr? Това е лабораторно изследване, при което могат да се използват специални биохимични реакции за определяне нивото на имуноглобулини (или антитела) в кръвта.

Какво представляват имуноглобулините (антитела) в теста за вирус на Epstein-Barr? Това са протеини, които се произвеждат от кръвните клетки. Когато патоген (антиген) на определена инфекция навлезе в човешкото тяло, имуноглобулините се свързват с него (образуват комплекс) и след известно време го неутрализират. Има толкова различни микроби, вируси и токсини, колкото различни имуноглобулини. Заедно с кръвта те могат да проникнат във всички, дори и в най-отдалечените ъгли на тялото ни и навсякъде да изпреварят "агресорите".

Какво представляват IgM антителата на капсидния антиген (VCA) в теста за вирус на Epstein-Barr? Антителата от клас IgM към капсидния антигенен комплекс на вируса Epstein-Barr са характерни за остра инфекция. Те се появяват в ранната фаза на заболяването и изчезват в рамките на 4 до 6 седмици от началото на острата първична инфекция. Този тип антитела се откриват и при реактивиране (възобновяване на хода) на инфекцията.

Какво представляват IgG антителата Capsid Capsid Antigen (VCA) в теста за Epstein-Barr вирус? VCA IgG се появяват малко след VCA IgM и в острия стадий на инфекцията се откриват при почти всички пациенти. След възстановяване, VCA IgG остават за цял живот. Когато инфекцията се активира отново, количеството на тези антитела се увеличава.

Какви са ранните антигени (EA) IgG антитела в теста за вируса на Epstein-Barr? Ранните антигени (ЕА) се появяват в ранната фаза на жизнения цикъл на вируса – по време на остра първична инфекция, както и при реактивиране на инфекцията с вируса на Epstein-Barr. IgG антителата към ранните антигени при остра инфекциозна мононуклеоза се появяват през 1-та - 2-ра седмица от инфекцията и изчезват средно след 3 - 4 (до 6) месеца. В повечето случаи наличието на антитела към ранните антигени на Epstein-Barr вируса в анализа на Epstein-Barr вируса е характерно за остра инфекция.

Какво представляват IgG антителата срещу ядрения антиген (EBNA)? Тези антитела, когато са тествани за вируса на Epstein-Barr, са показателни за минала инфекция (т.нар. минала инфекция) с вируса Epstein-Barr. Антителата от клас IgG към ядрения антиген (IgG-EBNA антитела) се появяват 4 до 6 месеца след началото на инфекцията, включително тези, които се срещат в изтрити форми, и след това, в малки количества, се откриват за цял живот. Те се срещат при над 50% от подрастващите и над 90% от възрастните. IgG-EBNA антителата в анализа за вируса на Epstein-Barr се откриват късно след остра инфекция, на фона на асимптоматична инфекция, както и по време на реактивиране и хронична инфекция.

Как да дешифрираме резултата от анализа за вируса на Epstein-Barr?

При декодирането на ELISA анализа за вируса на Epstein-Barr трябва да се има предвид, че всяка лаборатория, която провежда такъв анализ, има свои собствени показатели за норма (т.нар. референтни стойности). Те трябва да бъдат посочени във формуляра. Когато нивото на антителата е под праговата стойност, те говорят за отрицателен резултат, над праговата стойност - за положителен.

Полимеразна верижна реакция за откриване на ДНК на вируса Epstein-Barr.

Какво е вирусна ДНК? Говорим за добре познатата дезоксирибонуклеинова киселина. Той се съдържа във вируса и е носител на неговата наследствена информация. ДНК, подобно на пръстовите отпечатъци, прави невъзможно да се обърка един вирус с друг.

Какво представлява PCR анализът за вируса на Epstein-Barr? Това е много чувствителен метод за лабораторна диагностика на инфекциозни заболявания. Тя се основава на откриването в материала, взет за изследване (това може да бъде кръв, урина, околоплодна течност, храчки, слюнка и др.) ДНК или РНК на инфекциозния агент. За PCR диагностика на вируса на Epstein-Barr най-често срещаният материал за изследване е венозната кръв.

Как да дешифрираме резултата от анализа за вируса на Epstein - Barr? PCR обикновено дава положителен (патогенът е налице) или отрицателен (патогенът не присъства). PCR анализът за вируса на Epstein-Barr може да открие дори незначително количество от вируса.

Кога се предписва такъв анализ за вируса на Epstein-Barr? PCR диагностиката на вируса на Epstein-Barr е допълнителен метод за потвърждаване на острия стадий на инфекцията. Използването на PCR за диагностициране на минала или хронична инфекция е неподходящо. PCR тестването е особено полезно за откриване на тази инфекция при новородени, когато ELISA изследванията са с малко информация поради незрялост на имунната система.

Подготовка за ELISA и PCR анализи за вируса на Epstein-Barr: Не се изисква специфична подготовка за изследването. Препоръчително е да дарявате кръв на празен стомах; предния ден трябва да избягвате да ядете мазни храни.

Вирусната инфекция на Epstein-Barr (EBVI) е едно от най-честите заболявания при хората. Според СЗО около 55-60% от малките деца (до 3 години) са заразени с вируса на Epstein-Barr, по-голямата част от възрастното население на света (90-98%) има антитела срещу EBV. Честотата в различните страни по света варира от 3-5 до 45 случая на 100 хиляди население и е доста висока. EBVI принадлежи към групата на неконтролируемите инфекции, при които няма специфична профилактика (ваксинация), което, разбира се, влияе върху честотата на заболеваемостта.

Вирусна инфекция на Epstein-Barr- остро или хронично човешко инфекциозно заболяване, причинено от вируса на Epstein-Barr от семейството на херпесните вируси (Herpesviridae), което има любима характеристика да засяга лимфоретикуларната и имунната системи на организма.

Причинителят на EBVI

вирус на Епщайн-Бар (EBV)Това е ДНК вирус от семейството на Herpesviridae (гама херпесвируси), той е херпесвирус тип 4. Първо идентифициран от лимфомни клетки на Бъркет преди около 35-40 години.
Вирусът има сферична форма с диаметър до 180 nm. Структурата се състои от 4 компонента: ядро, капсид, вътрешна и външна обвивка. Ядрото съдържа 2-верижна ДНК, съдържаща до 80 гена. Вирусната частица на повърхността съдържа и десетки гликопротеини, необходими за образуването на антитела, неутрализиращи вируса. Вирусната частица съдържа специфични антигени (протеини, необходими за диагнозата):
- капсиден антиген (VCA);
- ранен антиген (EA);
- ядрен или ядрен антиген (NA или EBNA);
- мембранен антиген (МА).
Значението, времето на появата им при различни форми на EBVI не е едно и също и има свое специфично значение.

Вирусът Epstein-Barr е относително стабилен във външната среда, бързо умира, когато изсъхне, когато е изложен на високи температури, както и при действието на обикновени дезинфекцирани агенти. В биологичните тъкани и течности вирусът Epstein-Barr може да се чувства благоприятно, когато попадне в кръвта на пациент с EBVI, мозъчни клетки на напълно здрав човек, клетки по време на онкологични процеси (лимфом, лекемия и други).

Вирусът има известен тропизъм (склонност да заразява любими клетки):
1) тропизъм към клетките на лимфоретикуларната система(има увреждане на лимфните възли от всякакви групи, увеличение на черния дроб и далака);
2) тропизъм към клетките на имунната система(вирусът се размножава във В-лимфоцитите, където може да персистира цял живот, поради което се нарушава функционалното им състояние и възниква имунодефицит); освен В-лимфоцитите, EBVI нарушава и клетъчната връзка на имунитета (макрофаги, NK - естествени клетки убийци, неутрофили и други), което води до намаляване на общата устойчивост на организма към различни вирусни и бактериални инфекции;
3) тропизъм за епителните клетки на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт, поради което децата могат да получат респираторен синдром (кашлица, задух, "фалшива крупа"), диариен синдром (разхлабване на изпражненията).

Вирусът Epstein-Barr притежава алергенни свойства, което се проявява с определени симптоми при пациенти: 20-25% от пациентите имат алергичен обрив, някои пациенти могат да развият оток на Quincke.

Особено внимание се обръща на такова свойство на вируса Epstein-Barr като „ персистиране през целия живот в тялото". Поради инфекцията на В-лимфоцитите тези клетки на имунната система придобиват способността за неограничена жизнена активност (т.нар. „клетъчно безсмъртие“), както и постоянен синтез на хетерофилни антитела (или автоантитела, например антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, студови аглутинини). EBV живее в тези клетки през цялото време.

Понастоящем са известни щамове 1 и 2 на вируса Epstein-Barr, които не се различават серологично.

Причини за вирусната инфекция на Epstein-Barr

Източник на инфекция с EBVI- пациент с клинично изразена форма и вирусоносител. Болният става заразен в последните дни на инкубационния период, началния период на заболяването, разгара на заболяването, както и целия период на реконвалесценция (до 6 месеца след оздравяването) и до 20% от тези. които са се възстановили запазват способността си периодично да отделят вируса (тоест остават носители).

Механизми на инфекция с EBVI:
- той е аерогенен (предаване по въздушно-капков път), при който са заразни слюнката и слузта от орофаринкса, която се отделя при кихане, кашляне, говорене, целувка;
- контактен механизъм (път на предаване на контактно-битови), при който има слюноотделяне на предмети от бита (чинии, играчки, кърпи и др.), но поради нестабилността на вируса във външната среда е малко вероятно да има значение ;
- разрешен е трансфузионният механизъм на инфекция (с преливане на заразена кръв и нейните препарати);
- хранителен механизъм (път на предаване вода-храна);
- към момента е доказан трансплацентарният механизъм на инфекция на плода с възможност за развитие на вродена EBVI.

Чувствителност към EBVI:бебета (до 1 година) рядко страдат от вирусна инфекция на Epstein-Barr поради наличието на пасивен имунитет на майката (майчини антитела), най-податливи на инфекция и развитие на клинично изразена форма на EBVI са децата от 2 до 10 годишен.

Въпреки разнообразието от начини на заразяване, сред населението има добър имунен слой (до 50% от децата и 85% от възрастните): много от тях са заразени от носители, без да развиват симптоми на заболяването, но с развитие на имунитет. Ето защо се смята, че за средата на пациента с EBVI заболяването не е много заразно, тъй като много от тях вече имат антитела срещу вируса Epstein-Barr.

Рядко в институции от затворен тип (военни части, общежития) все още могат да се наблюдават огнища на EBVI, които са с нисък интензитет по тежест, а също и удължени във времето.

За EBVI и в частност най-честата му проява - мононуклеоза - е характерна пролетно-есенната сезонност.
Имунитетът след пренесената инфекция се формира силен, през целия живот. Невъзможно е да се разболеете отново от острата форма на EBVI. Повтарящите се случаи на заболяването са свързани с развитието на рецидив или хронична форма на заболяването и неговото обостряне.

Пътят на вируса на Epstein-Barr при хора

Входна врата за инфекция- лигавицата на устата и назофаринкса, където се размножава вирусът и организацията на неспецифична (първична) защита. Резултатите от първичната инфекция се влияят от: общия имунитет, съпътстващите заболявания, състоянието на входната врата на инфекцията (има или няма хронични заболявания на орофаринкса и назофаринкса), както и инфекциозната доза и вирулентността на патогена.

Резултатите от първичната инфекция могат да бъдат: 1) саниране (унищожаване на вируса на входната порта); 2) субклинична (асимптоматична форма); 3) клинично определена (манифестна) форма; 4) първичната латентна форма (при която е възможно възпроизвеждането на вируса и неговото изолиране, но няма клинични симптоми).

Освен това, от входната порта на инфекцията, вирусът навлиза в кръвния поток (виремия) - пациентът може да има треска и интоксикация. На мястото на входната порта се образува "първично огнище" - катарален тонзилит, затруднено носно дишане. Освен това вирусът се въвежда в различни тъкани и органи с преобладаваща лезия на черния дроб, далака, лимфните възли и др. Именно през този период в кръвта се появяват „атипични тъканни мононуклеарни клетки“ на фона на умерено увеличение на лимфоцитите.

Резултатите от заболяването могат да бъдат: възстановяване, хронична EBV инфекция, асимптоматично носене, автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Sjogren и други), онкологични заболявания, с рак и вродена EBV инфекция - възможен е фатален изход.

Симптоми на EBV инфекция

В зависимост от климата преобладават определени клинични форми на EBVI. В страни с умерен климат, към които принадлежи Руската федерация, инфекциозната мононуклеоза е по-честа и ако няма имунен дефицит, тогава може да се развие субклинична (асимптоматична) форма на заболяването. Също така, вирусът на Epstein-Barr може да причини "синдром на хроничната умора", автоимунни заболявания (ревматични заболявания, васкулит, улцерозен колит). В страни с тропически и субтропичен климат е възможно развитието на злокачествени новообразувания (лимфосарком на Бъркит, назофарингеален карцином и други) и често с метастази в различни органи. При HIV-инфектирани пациенти EBVI се свързва с появата на космат левкоплакия на езика, мозъчен лимфом и други прояви.

Понастоящем е клинично доказано, че вирусът на Epstein-Barr е пряко свързан с развитието на остра мононуклеоза, хронична EBVI (или EBV инфекция), вродена EBV инфекция, „синдром на хроничната умора“, лимфоидна интерстициална пневмония, хепатит, онкологични лимфопролиферативни заболявания (Лимфом на Бъркит, Т-клетъчен лимфом, назофарингеален карцином или NFC, лейомиосарком, неходжинсови лимфоми), ХИВ-свързани заболявания („космата левкоплакия“, мозъчен лимфом, неоплазми на общите лимфни възли).

Повече за някои от проявите на EBV инфекция:

1. Инфекциозна мононуклеоза, което се проявява под формата на остра форма на заболяването с цикличност и специфични симптоми (температура, катарална възпалено гърло, затруднено носно дишане, увеличаване на групите лимфни възли, черен дроб, далак, алергичен обрив, специфични промени в кръв). За повече подробности вижте статията "Инфекциозна мононуклеоза".
Признаци, неблагоприятни по отношение на развитието на хронична EBV инфекция:
- продължителен характер на хода на инфекцията (продължително субфебрилно състояние - 37-37,5 ° - до 3-6 месеца, запазване на увеличени лимфни възли за повече от 1,5-3 месеца);
- поява на рецидиви на заболяването с възобновяване на симптомите на заболяването в рамките на 1,5-3-4 месеца след началото на първичната атака на заболяването;
- запазване на IgM антитела (към EA, VCA EBV антигени) за повече от 3 месеца от началото на заболяването; липса на сероконверсия (сероконверсията е изчезването на IgM антитела и образуването на IgG антитела в различни антигени на вируса Epstein-Barr);
- ненавременно започнато или напълно отсъстващо специфично лечение.

2. Хронична EBV инфекциясе образува не по-рано от 6 месеца след остра инфекция, а при липса на анамнеза за остра мононуклеоза - 6 или повече месеца след инфекцията. Често латентната форма на инфекция с намаляване на имунитета се превръща в хронична инфекция. Хроничната EBV инфекция може да се прояви под формата на: хронична активна EBV инфекция, хемофагоцитен синдром, свързан с EBV, атипични форми на EBV (повтарящи се бактериални, гъбични и други инфекции на храносмилателната система, дихателните пътища, кожата и лигавиците).

Хронична активна EBV инфекцияхарактеризиращ се с дълъг курс и чести рецидиви. Пациентите се притесняват от слабост, умора, прекомерно изпотяване, продължителна ниска температура до 37,2-37,5 °, кожни обриви, понякога ставен синдром, болка в мускулите на тялото и крайниците, тежест в десния хипохондриум, дискомфорт в гърлото, лек кашлица и назална конгестия, при някои пациенти неврологични нарушения - необосновано главоболие, нарушения на паметта, нарушения на съня, чести промени в настроението, склонност към депресия, пациентите са невнимателни, намалена интелигентност. Често пациентите се оплакват от увеличаване на един или група лимфни възли, вероятно увеличение на вътрешните органи (далак и черен дроб).
Наред с такива оплаквания, когато пациентът се разпитва, наскоро се установява наличието на чести настинки, гъбични заболявания, добавяне на други херпесни заболявания (например херпес симплекс на устните или генитален херпес и др.).
В потвърждение на клиничните данни ще има лабораторни признаци (промени в кръвта, имунен статус, специфични тестове за антитела).
При изразено понижение на имунитета при хронична активна EBV инфекция процесът се генерализира и вътрешните органи могат да бъдат увредени с развитие на менингит, енцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гломерулонефрит, пневмония и др.

EBV-свързан хемофагоцитен синдромсе проявява под формата на анемия или панцитопения (намаляване на състава на почти всички кръвни елементи, свързано с инхибиране на хематопоетичните микроби). Пациентите могат да получат треска (вълнообразна или интермитентна, при която е възможно както рязко, така и постепенно повишаване на температурата с възстановяване до нормални стойности), увеличаване на лимфните възли, черния дроб и далака, нарушена чернодробна функция, лабораторни промени в кръвта в форма на намаляване както на еритроцитите, така и на левкоцитите и други кръвни елементи.

Изтрити (атипични) форми на EBVI: най-често това е треска с неизвестен произход, продължаваща месеци, години, придружена от увеличение на лимфните възли, понякога ставни прояви, мускулни болки; друг вариант е вторичен имунодефицит с чести вирусни, бактериални, гъбични инфекции.

3. Вродена EBV инфекциявъзниква при наличие на остра форма на EBVI или хронична активна EBV инфекция, възникнала по време на бременността на майката. Характеризира се с възможно увреждане на вътрешните органи на детето под формата на интерстициална пневмония, енцефалит, миокардит и др. Възможни са недоносеност, преждевременно раждане. В кръвта на новородено бебе могат да циркулират и двете майчини антитела срещу вируса на Epstein-Barr (IgG към EBNA, VCA, EA антигени), както и ясно потвърждение за вътрематочна инфекция - собствените антитела на детето (IgM към EA, IgM към VCA антигени на вируса).

4." Синдром на хронична умора»Характеризира се с постоянна умора, която не изчезва след дълга и добра почивка. Пациентите със синдром на хроничната умора се характеризират с мускулна слабост, периоди на апатия, депресивни състояния, лабилност на настроението, раздразнителност, а понякога и изблици на гняв, агресия. Пациентите са летаргични, оплакват се от нарушена памет, намален интелект. Пациентите не спят добре, както и фазата на заспиване е нарушена, така и се наблюдава периодичен сън, възможни са безсъние и сънливост през деня. В същото време са характерни вегетативни нарушения: тремор или тремор на пръстите, изпотяване, периодично ниска температура, лош апетит, болки в ставите.
В риск са работохолиците, лицата с повишена физическа и умствена работа, лицата както в остри стресови ситуации, така и в хроничен стрес.

5. ХИВ-свързани заболявания
"космата левкоплакия"езика и устната лигавица се появява с тежка
имунодефицит, по-често свързан с HIV инфекция. По страничните повърхности на езика, както и върху лигавицата на бузите, се появяват венци, белезникави гънки, които постепенно се сливат, образувайки бели плаки с нехомогенна повърхност, сякаш покрити с бразди, пукнатини, образуват се ерозивни повърхности. По правило няма болка при това заболяване.

Лимфоидна интерстициална пневмонияе полиетиологично заболяване (има връзка с пневмоцисти, както и с EBV) и се характеризира със задух, непродуктивна кашлица
на фона на треска и симптоми на интоксикация, както и прогресивна загуба на тегло на пациентите. Пациентът има увеличение на черния дроб и далака, лимфните възли, увеличаването на слюнчените жлези. При рентгеново изследване, двустранни долнолобни интерстициални огнища на възпаление на белодробната тъкан, корените са разширени, неструктурни.

6. Онкологични лимфопролиферативни заболявания(Бъркитов лимфом, назофарингеален карцином - NFC, Т-клетъчен лимфом, неходжинсов лимфом и други)

Диагностика на вирусната инфекция на Epstein-Barr

1. Предварителна диагнозавинаги се показва въз основа на клинични и епидемиологични данни. Подозрението за EBVI се потвърждава от клинични лабораторни изследвания, по-специално общ кръвен тест, който може да разкрие непреки признаци на вирусна активност: лимфомоноцитоза (увеличаване на лимфоцитите, моноцити), по-рядко моноцитоза с лимфопения (увеличаване на моноцитите с намаляване в лимфоцитите), тромбоцитоза (увеличаване на тромбоцитите), анемия (намаляване на еритроцитите и хемоглобина), поява на атипични мононуклеарни клетки в кръвта.

Атипични мононуклеарни клетки (или вироцити)- това са модифицирани лимфоцити, чиито морфологични характеристики имат известна прилика с моноцитите. Това са мононуклеарни клетки, млади клетки, които се появяват в кръвта, за да се борят с вирусите. Именно последното свойство обяснява появата им при EBVI (особено в острата му форма). Диагнозата на инфекциозна мононуклеоза се счита за потвърдена при наличие на атипични мононуклеарни клетки в кръвта над 10%, но техният брой може да варира от 10 до 50% или повече.

За качествено и количествено определяне на атипични мононуклеарни клетки се използва методът за концентрация на левкоцити, който е високочувствителен метод.

Време на поява:Атипичните мононуклеарни клетки се появяват в първите дни на заболяването, в разгара на заболяването техният брой е максимален (40-50% или повече), при някои пациенти появата им се регистрира седмица след началото на заболяването.

Продължителността на тяхното откриване:при повечето пациенти атипичните мононуклеарни клетки продължават да се откриват в рамките на 2-3 седмици от началото на заболяването, при някои пациенти изчезват до началото на 2-та седмица от заболяването. При 40% от пациентите атипичните мононуклеарни клетки все още се откриват в кръвта до месец или повече (в този случай има смисъл да се извърши активна профилактика на хронизирането на процеса).

Също така, на етапа на предварителна диагноза се извършва биохимично изследване на кръвния серум, при което има признаци на увреждане на черния дроб (леко повишаване на билирубина, повишаване на активността на ензимите - ALT, AST, GGTP, тимолов тест) .

2. Окончателна диагнозапоказани след специфични лабораторни изследвания.

1) Хетерофилен тест- откриване на хетерофилни антитела в кръвния серум, се откриват при по-голямата част от пациентите с EBVI. Това е допълнителен диагностичен метод. Хетерофилните антитела се произвеждат в отговор на инфекция с EBV - това са автоантитела, които се синтезират от инфектирани В-лимфоцити. Те включват антинуклеарни антитела, ревматичен фактор, студови аглутинини. Те се класифицират като антитела от клас IgM. Появяват се през първите 1-2 седмици от момента на инфекцията, като е характерно постепенното им нарастване през първите 3-4 седмици, след което постепенно намаляват през следващите 2 месеца и остават в кръвта през целия период на реконвалесценция ( 3-6 месеца). Ако този тест е отрицателен при наличие на симптоми на EBVI, тогава се препоръчва да се повтори след 2 седмици.
Състояния като хепатит, левкемия, лимфом и употреба на наркотици могат да дадат фалшиво положителен резултат за хетерофилни антитела. Също така положителните антитела от тази група могат да бъдат със: системен лупус еритематозус, криоглобулинемия, сифилис.

2) Серологични тестове за антитела срещу вируса на Epstein-Barr чрез ELISA(свързан имуносорбентен анализ).
IgM към VCA(към капсидния антиген) - откриват се в кръвта в първите дни и седмици от заболяването, максимални са до 3-4-та седмица от заболяването, могат да циркулират до 3 месеца, след което броят им намалява до неоткриваем стойност и изчезва напълно. Постоянството им повече от 3 месеца показва продължителен ход на заболяването. Намира се при 90-100% от пациентите с остър EBVI.
IgG към VCA(към капсидния антиген) - се появяват в кръвта след 1-2 месеца от началото на заболяването, след което постепенно намалява и остава на прага (ниско ниво) за цял живот. Увеличаването на техния титър е характерно за обостряне на хронична EBVI.
IgM към EA(към ранния антиген) - появява се в кръвта през първата седмица от заболяването, персистира 2-3 месеца и изчезва. Открива се при 75-90% от пациентите. Задържането във високи титри за дълго време (повече от 3-4 месеца) е тревожно по отношение на образуването на хронична форма на EBVI. Появата им по време на хронична инфекция служи като индикатор за реактивиране. Често те могат да бъдат открити по време на първична инфекция при носители на EBV.
IgG към EA(до ранния антиген) - появяват се до 3-4 седмици от заболяването, стават максимални на 4-6 седмици от заболяването, изчезват след 3-6 месеца. Появата на високи титри отново показва активиране на хронична инфекция.
IgG към NA-1 или EBNA(до ядрен или ядрен антиген) - закъсняват, тъй като се появяват в кръвта 1-3 месеца след началото на заболяването. За дълго време (до 12 месеца) титърът е доста висок, а след това титърът намалява и остава на праговото (ниско) ниво за цял живот. При малки деца (до 3-4 години) тези антитела се появяват късно - 4-6 месеца след заразяването. Ако човек има изразен имунодефицит (стадий на СПИН при ХИВ инфекция, онкологични процеси и т.н.), тогава тези антитела може да не присъстват. Реактивиране на хронична инфекция или рецидив на остър EBVI се наблюдава при високи титри на IgG към NA антигена.

Схеми за декодиране на резултатите

Правила за качествена диагностика на EBV инфекция:
- динамични лабораторни изследвания: в повечето случаи едно изследване за антитела не е достатъчно за поставяне на диагноза. Необходими са повторни прегледи след 2 седмици, 4 седмици, 1,5 месеца, 3 и 6 месеца. Алгоритъмът за динамично изследване и неговата необходимост се определят само от лекуващия лекар!
- да се сравнят резултатите, направени в една и съща лаборатория.
- няма общи правила за титрите на антителата; оценката на резултата се извършва от лекаря в сравнение с референтните стойности на конкретна лаборатория, след което се заключава колко пъти се увеличава желаният титър на антитялото в сравнение с референтната стойност. Нивото на прага, като правило, не надвишава 5-10 пъти увеличение. Високите титри се диагностицират при 15-30-кратно увеличение и повече.

3) PCR диагностика на EBV инфекция- качествено откриване на ДНК на вируса Epstein-Barr чрез PCR.
Материалът за изследването е слюнка или устна и назофарингеална слуз, остъргване на епителни клетки на урогениталния тракт, кръв, гръбначно-мозъчна течност, секрети на простатата, урина.
Както пациентите с EBVI, така и носителите могат да имат положителен PCR. Следователно, за тяхното диференциране, PCR анализът се извършва с дадена чувствителност: за носители до 10 копия в пробата, а за активна инфекция - 100 копия в пробата. При малки деца (до 1-3 години), поради недостатъчно формиран имунитет, диагнозата чрез антитела е трудна, следователно при тази група пациенти на помощ идват PCR анализите.
Специфичността на този метод е 100%, което практически изключва фалшиво положителни резултати. Въпреки това, поради факта, че PCR анализът е информативен само когато вирусът се размножава (репликация), има определен процент фалшиво-отрицателни резултати (до 30%), свързани именно с липсата на репликация към момента на изследването .

4) Имунограма или имунологичен кръвен тест.
При EBVI има два вида промени в имунния статус:
Увеличаване на неговата активност (увеличаване на нивото на серумния интерферон, IgA, IgM, IgG, повишаване на CEC, увеличаване на CD16 + - естествените клетки убийци, увеличаване на CD4 + T-помощниците или CD8 + Т-супресори)
Имунна дисфункция или недостатъчност (намален IgG, повишен IgM, намалена авидност на антителата, намалени CD25 + лимфоцити, намалени CD16 +, CD4 +, CD8, намалена фагоцитна активност).

Лечение на EBV инфекция

1) Организационна и режимна дейноствключват хоспитализация в клиника за инфекциозни заболявания на пациенти с остра форма на EBVI, в зависимост от тежестта. Пациентите с реактивиране на хронична инфекция по-често се лекуват амбулаторно. Диетотерапията се свежда до пълноценна диета с механично, химично щадене на храносмилателния тракт.

2) Специфична лекарствена терапия за EBVI.
Антивирусни лекарства (изопринозин от първите дни на живота, арбидол от 2 години, валтрекс от 2 години, фамвир от 12 години, ацикловир от първите дни на живота при липса на други лекарства, но много по-малко ефективни).
Препарати с интерферон (виферон от първите дни на живота, кипферон от първите дни от живота, реаферон EC-липинд над 2 години, интерферони за парентерално приложение над 2 години).
Индуктори на интерферон (циклоферон над 4 години, неовир от първите дни на живота, амиксин от 7 години, анаферон от 3 години).

Правила за специфична терапия на EBVI:
1) Всички лекарства, доза, курсове се предписват изключително от лекуващия лекар.
2) След основния курс на лечение е необходим дълъг поддържащ курс.
3) Комбинациите от имуномодулатори се предписват с повишено внимание и само от лекар.
3) Препарати за повишаване на интензивността на лечението.
- Имунокорекция (след изследване на имунограмата) - имуномодулатори (тимоген, полиоксидоний, деринат, ликопид, рибомунил, имунорикс, ронколевкин и други);
- Хепатопротектори (Carsil, Hepabene, Hepatofalk, Essentiale, Heptral, Ursosan, Ovesol и други);
- Ентеросорбенти (бели въглища, филтрум, лактофилтрум, ентеросгел, смекта);
- Пробиотици (бифидум-форте, пробифор, биовестин, бифиформ и други);
- Антихистамини (Zyrtec, Claritin, Zodak, Erius и други);
- Други лекарства по показания.

Клиничен преглед на пациенти с остра и хронична EBVI

Цялото диспансерно наблюдение се извършва от специалист по инфекциозни заболявания, в детската практика, при липса на такъв имунолог или педиатър. След пренесена инфекциозна мононуклеоза се установява наблюдение 6 месеца след заболяването. Прегледите се извършват ежемесечно, при необходимост консултации с тесни специалисти: хематолог, имунолог, онколог, УНГ лекар и др.
Лабораторните изследвания се извършват на тримесечие (1 път на 3 месеца), а ако е необходимо, по-често се извършва общ кръвен тест за първите 3 месеца. Лабораторните изследвания включват: пълна кръвна картина, тестове за антитела, PCR анализ на кръв и орофарингеална слуз, биохимичен кръвен тест, имунограма, ултразвуково изследване и други по показания.

Предотвратяване на вирусна инфекция на Epstein-Barr

Няма специфична профилактика (ваксинация). Превантивните мерки се свеждат до укрепване на имунитета, закаляване на децата, вземане на предпазни мерки при поява на пациент в околната среда, спазване на правилата за лична хигиена.

Лекар по инфекциозни болести N.I. Bykova

Какви заболявания може да причини вирусът на Epstein-Barr? Какви са типичните симптоми на EBV инфекция?

Има ли промени в лабораторните параметри, строго специфични за EBV?

Какво включва комплексната терапия на EBV инфекцията?

През последните години се наблюдава увеличаване на броя на пациентите, страдащи от хронични рецидивиращи инфекции, които в много случаи са придружени от изразено влошаване на общото благосъстояние и редица терапевтични оплаквания. Най-широко разпространените в клиничната практика (често наричани Herpes Simplex I), (Herpes zoster) и (по-често наричани Herpes Simplex II); В трансплантацията и гинекологията често се срещат заболявания и синдроми, причинени от цитомегаловирус. Въпреки това, общопрактикуващите лекари очевидно не са достатъчно запознати с хроничната инфекция с вируса на Epstein-Barr (EBV) и нейните форми.

EBV е изолиран за първи път от лимфомни клетки на Бъркет преди 35 години. Скоро стана известно, че вирусът може да причини остра и при хората. Сега е установено, че EBV се свързва с редица онкологични, предимно лимфопролиферативни и автоимунни заболявания (класически и др.). В допълнение, EBV може да причини хронични манифестни и изтрити форми на заболяването, протичащи като хронична мононуклеоза. Вирусът на Epstein-Barr принадлежи към семейството на херпесните вируси, подсемейството на херпес гама вирусите и рода на лимфокриптовирусите, съдържа две ДНК молекули и има способността, подобно на други вируси от тази група, да персистира цял живот в човешкото тяло. При някои пациенти, на фона на имунна дисфункция и наследствена предразположеност към определена патология, EBV може да причини различни заболявания, които бяха споменати по-горе. EBV инфектира човек, прониквайки през непокътнати епителни слоеве чрез трансцитоза в подлежащата лимфоидна тъкан на сливиците, по-специално В-лимфоцитите. Проникването на EBV във В-лимфоцитите се осъществява чрез рецептора на тези клетки CD21 – рецептор за C3d компонента на комплемента. След инфекция броят на засегнатите клетки се увеличава чрез вирусозависима клетъчна пролиферация. Заразените В-лимфоцити могат да останат в криптите на сливиците за значително време, което позволява на вируса да бъде освободен във външната среда със слюнка.

При заразени клетки EBV се разпространява в други лимфоидни тъкани и периферна кръв. Узряването на В-лимфоцитите в плазмени клетки (което обикновено се случва, когато се срещнат със съответния антиген, инфекциозен агент) стимулира размножаването на вируса и последващата смърт (апоптоза) на тези клетки води до освобождаване на вирусни частици в криптите и слюнка. В клетките, заразени с вирус, са възможни два вида възпроизвеждане: литично, тоест водещо до смърт, лизис на клетката гостоприемник, и латентно, когато броят на вирусните копия е малък и клетката не е унищожена. EBV може да бъде в В-лимфоцитите и епителните клетки на назофарингеалната област и слюнчените жлези за дълго време. В допълнение, той е способен да инфектира други клетки: Т-лимфоцити, NK-клетки, макрофаги, неутрофили, съдови епителни клетки. В ядрото на клетката гостоприемник EBV ДНК може да образува кръгла структура - епизом, или да се интегрира в генома, причинявайки хромозомни аномалии.

При остра или активна инфекция преобладава литичната вирусна репликация.

Активното размножаване на вируса може да настъпи в резултат на отслабване на имунологичния контрол, както и стимулиране на размножаването на клетките, заразени с вируса под влияние на редица причини: остра бактериална или вирусна инфекция, ваксинация, стрес и др.

Според повечето изследователи днес около 80-90% от населението е заразено с EBV. Първичната инфекция често се появява в детска или ранна възраст. Начините на предаване на вируса са различни: въздушно-капков, контактно-битов, трансфузионен, полов, трансплацентарен. След заразяване с EBV, репликацията на вируса в човешкото тяло и образуването на имунен отговор може да бъде асимптоматична или да се прояви като незначителни признаци на ARVI. Но ако попадне голямо количество инфекция и/или има значително отслабване на имунната система в този период, пациентът може да развие картина на инфекциозна мононуклеоза. Има няколко възможни резултата от остър инфекциозен процес:

• възстановяване (ДНК на вируса може да бъде открита само със специално изследване в единични В-лимфоцити или епителни клетки);
• асимптоматичен носител на вируси или латентна инфекция (вирусът се открива в слюнка или лимфоцити с чувствителност на PCR метода от 10 копия в пробата);
• хронична рецидивираща инфекция: а) хронична активна EBV инфекция от типа хронична инфекциозна мононуклеоза; б) генерализирана форма на хронична активна EBV инфекция с увреждане на централната нервна система, миокарда, бъбреците и др.; в) EBV-свързан хемофагоцитен синдром; г) изтрити или атипични форми на EBV инфекция: продължително субфебрилно състояние с неизвестен произход, клинични прояви - повтарящи се бактериални, гъбични, често смесени инфекции на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт и други прояви;
• развитието на онкологичен (лимфопролиферативен) процес (множествен поликлонален, назофарингеален карцином, левкоплакия на езика и лигавиците на устната кухина и червата и др.);
• развитието на автоимунно заболяване - и др. (трябва да се отбележи, че последните две групи заболявания могат да се развият след дълъг период от време след инфекция);
• според резултатите от изследванията в нашата лаборатория (и въз основа на редица чуждестранни публикации) стигнахме до заключението, че EBV може да играе важна роля за възникването.

Непосредствената и дългосрочната прогноза за пациент с остра инфекция, причинена от EBV зависи от наличието и тежестта на имунната дисфункция, генетичната предразположеност към определени заболявания, свързани с EBV (виж по-горе), както и от наличието на редица външни фактори (стрес, инфекции, хирургични интервенции, неблагоприятни влияния на околната среда), които увреждат имунната система. Установено е, че EBV има голям набор от гени, които му позволяват да избяга до известна степен от човешката имунна система. По-специално, EBV произвежда протеини - аналози на редица човешки интерлевкини и техните рецептори, които променят имунния отговор. По време на периода на активно размножаване вирусът произвежда IL-10-подобен протеин, който потиска имунитета на Т-клетките, функцията на цитотоксичните лимфоцити, макрофагите, нарушава всички етапи от функционирането на естествените клетки-убийци (тоест най-важните системи). на антивирусна защита). Друг вирусен протеин (BI3) също може да потисне Т-клетъчния имунитет и да блокира активността на клетките убийци (чрез потискане на интерлевкин-12). Друго свойство на EBV, подобно на други херпесни вируси, е високата му изменчивост, което му позволява да избягва за известно време ефекта на специфични имуноглобулини (които са натрупани за вируса преди неговата мутация) и клетките на имунната система на гостоприемника. По този начин, размножаването на EBV в човешкото тяло може да причини влошаване (поява) на вторичен имунодефицит.

Клинични форми на хронична инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr

Хроничната активна EBV инфекция (CA VEBI) се характеризира с продължителен рецидивиращ ход и наличие на клинични и лабораторни признаци на вирусна активност. Пациентите се притесняват от слабост, изпотяване, често - болка в мускулите и ставите, наличие на кожни обриви, кашлица, затруднено носно дишане, дискомфорт в гърлото, болка, тежест в десния хипохондриум, нехарактерни преди това главоболие за този пациент, замаяност , емоционална лабилност, депресивни разстройства , нарушение на съня, загуба на памет, внимание, интелигентност. Често се наблюдава субфебрилитет, увеличени лимфни възли, хепатоспленомегалия с различна тежест. Често тази симптоматика има вълнообразен характер. Понякога страдащите описват състоянието си като хроничен грип.

При значителна част от пациентите с CA VEBI се наблюдава добавяне на други херпетични, бактериални и гъбични инфекции (възпалителни заболявания на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт).

CHA VEBI се характеризира с лабораторни (непреки) признаци на вирусна активност, а именно относителна и абсолютна лимфомоноцитоза, наличие на атипични мононуклеарни клетки, по-рядко моноцитоза и лимфопения, в някои случаи анемия и тромбоцитоза. При изследване на имунния статус при пациенти с CEVEBI, промени в съдържанието и функцията на специфични цитотоксични лимфоцити, естествени клетки убийци, нарушение на специфичния хуморален отговор (дисимуноглобулинемия, продължително отсъствие на производство на имуноглобулин G (IgG) или т.н. се наблюдава отсъствие на сероконверсия към късния ядрен антиген на вируса - EBNA), което отразява В допълнение, според нашите данни, при повече от половината пациенти, способността за стимулиране на производството на интерферон (IFN) е намалена, съдържанието на серумния IFN се увеличава, има дисимуноглобулинемия, нарушава се авидността на антителата (способността им да се свързват здраво с антигена), намалява съдържанието на DR + лимфоцити, често се повишават показателите за циркулиращи имунни комплекси и антитела към ДНК .

Хората с тежък имунен дефицит могат да развият генерализирани форми на EBV инфекция с увреждане на централната и периферната нервна система (развитие, енцефалит, церебеларна атаксия, полирадикулоневрит), както и увреждане на други вътрешни органи (развитие, лимфоцитен интерстициален пневмонит) . Генерализираните форми на EBV инфекция често са фатални.

Свързаният с EBV хемофагоцитен синдром се характеризира с развитие на анемия или панцитопения. Често се комбинира с CA VEBI, инфекциозна мононуклеоза и лимфопролиферативни заболявания. В клиничната картина доминират интермитентна треска, хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, панцитопения или тежка анемия, чернодробна дисфункция, коагулопатия. Хемофагоцитният синдром, който се развива на фона на инфекциозна мононуклеоза, се характеризира с висока смъртност (до 35%). Горните промени се обясняват със свръхпроизводството на провъзпалителни цитокини (TNF, IL1 и редица други) от Т-клетките, заразени с вируса. Тези цитокини активират фагоцитната система (репродукция, диференциация и функционална активност) в костния мозък, периферната кръв, черния дроб, далака и лимфните възли. Активираните моноцити и хистиоцити започват да абсорбират кръвни клетки, което води до тяхното унищожаване. По-фините механизми на тези промени се изучават.

Изтрити варианти на хронична EBV инфекция

По наши данни CA VEBI често се изтрива или маскира от други хронични заболявания.

Има две най-често срещани форми на латентна отпусната EBV инфекция. В първия случай пациентите се притесняват от продължително субфебрилно състояние с неизвестен произход, слабост, болка в периферните лимфни възли, миалгия, артралгия. Характерни са и вълнообразните симптоми. При друга категория пациенти, в допълнение към горните оплаквания, има маркери за вторичен имунодефицит под формата на нехарактерни по-рано чести инфекции на дихателните пътища, кожата, стомашно-чревния тракт, гениталиите, които не изчезват напълно по време на терапията или бързо се повтарят. Най-често в историята на тези пациенти има продължителни стресови ситуации, прекомерно умствено и физическо претоварване, по-рядко - страст към гладуване, модни диети и др. Често описаното по-горе състояние се развива след преболедуване от тонзилит, остър тонзилит. респираторни инфекции, грипоподобни заболявания. Този вид инфекция също се характеризира с постоянство и продължителност на симптомите - от шест месеца до 10 години или повече. Повторните изследвания показват EBV в слюнката и/или лимфоцитите от периферната кръв. По правило многократните задълбочени изследвания, проведени при повечето от тези пациенти, не разкриват други причини за продължително субфебрилно състояние и развитие на вторичен имунодефицит.

Много важен за диагностицирането на CA VEBI е фактът, че при стабилно потискане на вирусната репликация е възможно да се постигне дългосрочна ремисия при повечето пациенти. Диагнозата на CA VEBI е трудна поради липсата на специфични клинични маркери на заболяването. Известен "принос" за недостатъчната диагноза има и липсата на информираност на практикуващите за тази патология. Независимо от това, предвид прогресивния характер на CA VEBI, както и тежестта на прогнозата (риск от развитие на лимфопролиферативни и автоимунни заболявания, висока смъртност при развитие на хемофагоцитен синдром), ако се подозира CA VEBI, трябва да се проведе подходящ преглед навън. Най-характерният клиничен симптомокомплекс при CA VEBI е продължително субфебрилно състояние, слабост и намалена работоспособност, възпалено гърло, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, чернодробна дисфункция, психични разстройства. Важен симптом е липсата на пълен клиничен ефект от конвенционалната терапия на астеничния синдром, общоукрепващата терапия, както и от назначаването на антибактериални лекарства.

При провеждане на диференциална диагноза на CA VEBI първо трябва да се изключат следните заболявания:

• други вътреклетъчни, включително вирусни инфекции: ХИВ, вирусен хепатит, цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза и др.;
• ревматични заболявания, включително свързани с EBV инфекция;
• онкологични заболявания.

Лабораторни изследвания при диагностициране на EBV инфекция

• Клиничен кръвен тест: може да има лека левкоцитоза, лимфомоноцитоза с атипични мононуклеарни клетки, в някои случаи хемолитична анемия поради хемофагоцитен синдром или автоимунна анемия, вероятно тромбоцитопения или тромбоцитоза.
• Биохимичен кръвен тест: открива се повишаване на нивото на трансаминазите, LDH и други ензими, протеини в остра фаза, като CRP, фибриноген и др.

Както бе споменато по-горе, всички изброени промени не са строго специфични за EBV инфекцията (те могат да бъдат открити и при други вирусни инфекции).

• Имунологично изследване: желателно е да се оценят основните показатели за антивирусна защита: състоянието на интерфероновата система, нивото на имуноглобулините от основните класове, съдържанието на цитотоксични лимфоцити (CD8 +), Т-хелпери (CD4 +).

По наши данни има два вида промени в имунния статус при EBV инфекция: повишена активност на определени части на имунната система и/или дисбаланс и недостатъчност на други. Признаците на напрежение на антивирусния имунитет могат да бъдат повишени нива на IFN в кръвния серум, IgA, IgM, IgE, CEC, често - поява на антитела срещу ДНК, увеличаване на съдържанието на естествени клетки убийци (CD16 +), Т-хелпери ( CD4 +) и/или цитотоксични лимфоцити (CD8 +) ... Фагоцитната система може да се активира.

От своя страна имунната дисфункция / недостатъчност при тази инфекция се проявява чрез намаляване на способността да се стимулира производството на IFN алфа и / или гама, дисимуноглобулинемия (намаляване на IgG, по-рядко IgA, повишаване на Ig M), намаляване в авидността на антителата (способността им да се свързват здраво с антиген), намаляване на съдържанието на DR + лимфоцити, CD25 + лимфоцити, тоест активирани Т-клетки, намаляване на броя и функционалната активност на естествените убийци ( CD16 +), Т-хелпери (CD4 +), цитотоксични Т-лимфоцити (CD8 +), намаляване на функционалната активност на фагоцитите и / или промяна (перверзия) на техния отговор към стимули, включително имунокоректори.

• Серологични изследвания: повишаването на титрите на антитела (AT) към антигените (AH) на вируса е критерий за наличието на инфекциозен процес в момента или доказателство за контакт с инфекция в миналото. При остра EBV инфекция, в зависимост от стадия на заболяването, в кръвта се определят различни класове антитела срещу антихипертензивните средства на вируса, има промяна от "ранни" антитела към "късни".

Специфичните IgM-антитела се появяват в острата фаза на заболяването или по време на обостряне и обикновено изчезват след четири до шест седмици. IgG-ATs към EA (ранните) също се появяват в острата фаза, са маркери за активна вирусна репликация и след възстановяване намаляват в рамките на три до шест месеца. IgG-ATs към VCA (ранно) се определят в острия период с максимум до втората-четвъртата седмица, след това броят им намалява и праговото ниво се запазва за дълго време. IgG-антитела срещу EBNA се откриват два до четири месеца след острата фаза и тяхното производство продължава през целия живот.

По наши данни при повече от половината от пациентите с CA VEBI в кръвта се откриват "ранни" IgG-антитела, докато специфичните IgM-антитела се определят много по-рядко, докато съдържанието на късни IgG-антитела към EBNA варира в зависимост от стадия на обостряне и състоянието на имунитета.

Трябва да се отбележи, че провеждането на серологично изследване в динамиката помага при оценката на състоянието на хуморалния отговор и ефективността на антивирусната и имунокоригиращата терапия.

• ДНК диагностика на HA VEBI. Използвайки метода на полимеразна верижна реакция (PCR), EBV ДНК се определя в различни биологични материали: слюнка, кръвен серум, левкоцити и лимфоцити от периферна кръв. Ако е необходимо, се извършва изследване в биопсии на черния дроб, лимфните възли, чревната лигавица и др. PCR диагностичният метод, който се характеризира с висока чувствителност, е намерил приложение в много области, например в съдебната медицина: по-специално , в случаите, когато е необходимо да се идентифицират минималните следи от ДНК ...

Използването на този метод в клиничната практика за идентифициране на един или друг вътреклетъчен агент често е трудно поради неговата твърде висока чувствителност, тъй като е невъзможно да се разграничи здравословното носене (минимално количество инфекция) от проявите на инфекциозен процес с активно вирусно възпроизвеждане . Следователно, за клинични изследвания се използва PCR техника с дадена, по-ниска чувствителност. Както показват нашите проучвания, използването на техника с чувствителност от 10 копия в проба (1000 GE / ml в 1 ml от пробата) дава възможност за откриване на здрави носители на EBV, докато намаляването на чувствителността на метод до 100 копия (10 000 GE / ml в 1 ml проба) дава възможност за диагностициране на лица с клинични и имунологични признаци на CA VEBI.

Наблюдавахме пациенти с наличие на клинични и лабораторни данни (включително резултатите от серологични изследвания), характерни за вирусна инфекция, при които при първоначален преглед анализът за EBV ДНК в слюнката и кръвните клетки е отрицателен. Важно е да се отбележи, че в тези случаи е невъзможно да се изключи репликацията на вируса в стомашно-чревния тракт, костния мозък, кожата, лимфните възли и др. Само повторно изследване в динамика може да потвърди или изключи наличието или отсъствието на CA VEBI .

По този начин, за диагностициране на CA VEBI, в допълнение към провеждането на общ клиничен преглед, е необходимо да се изследва имунния статус (антивирусен имунитет), ДНК, диагностика на инфекция в различни материали в динамика и серологични тестове (ELISA).

Лечение на хронична вирусна инфекция на Epstein-Barr

Понастоящем няма общоприети схеми за лечение на CA VEBI. Въпреки това, съвременните представи за влиянието на EBV върху човешкия организъм и данните за съществуващия риск от развитие на сериозни, често фатални заболявания показват необходимостта от терапия и диспансерно наблюдение при пациенти, страдащи от CEVEBI.

Литературните данни и нашият опит ни позволяват да дадем патогенетично обосновани препоръки за лечение на CA VEBI. При комплексното лечение на това заболяване се използват следните лекарства:

• , в някои случаи, в комбинация с IFN индуктори - (създаване на антивирусно състояние на неинфектирани клетки, потискане на репродукцията на вируса, стимулиране на естествени клетки убийци, фагоцити);
• анормални нуклеотиди (потискат размножаването на вируса в клетката);
• имуноглобулини за интравенозно приложение (блокада на "свободни" вируси в междуклетъчната течност, лимфата и кръвта);
• аналози на тимусните хормони (допринасят за функционирането на Т-връзката, освен това стимулира фагоцитозата);
• глюкокортикоиди и цитостатици (намаляват репликацията на вируса, възпалителния отговор и увреждането на органите).

Други групи лекарства обикновено играят поддържаща роля.

Преди започване на лечението е препоръчително да се изследват членовете на семейството на пациента за освобождаване на вируси (със слюнка) и възможността за повторно заразяване на пациента, ако е необходимо, се извършва потискане на вирусната репликация в членовете на семейството.

• Обхватът на терапията при пациенти с хронична активна EBV инфекция (CA VEBI) може да бъде различен, в зависимост от продължителността на заболяването, тежестта на състоянието и имунните нарушения. Лечението започва с антиоксиданти и детоксикация. В умерени и тежки случаи е препоръчително началните етапи на терапията да се провеждат в болнични условия.

Лекарството на избор е интерферон-алфа, който се предписва като монотерапия в умерени случаи. Домашното рекомбинантно лекарство Reaferon се доказа добре (по отношение на биологична активност и поносимост), докато цената му е значително по-ниска от тази на чуждестранните аналози. Използваните дози IFN-alpha се различават в зависимост от теглото, възрастта и поносимостта към лекарството. Минималната доза е 2 милиона единици на ден (1 милион единици два пъти дневно интрамускулно), първата седмица дневно, след това три пъти седмично в продължение на три до шест месеца. Оптималната доза е 4-6 милиона единици (2-3 милиона единици два пъти дневно).

IFN-alpha, като провъзпалителен цитокин, може да причини грипоподобни симптоми (треска, главоболие, виене на свят, миалгия, артралгия, вегетативни нарушения - промени в кръвното налягане, сърдечната честота, по-рядко диспептични симптоми).

Тежестта на тези симптоми зависи от дозата и индивидуалната поносимост на лекарството. Това са преходни симптоми (изчезват след 2-5 дни от началото на лечението), като някои от тях се овладяват чрез назначаване на нестероидни противовъзпалителни средства. При лечение с IFN-алфа лекарства могат да се появят обратима тромбоцитопения, неутропения, кожни реакции (сърбеж, обриви от различен характер), рядко - алопеция. Дългосрочната употреба на IFN-alpha във високи дози може да доведе до имунна дисфункция, клинично изразена с фурункулоза, други пустулозни и вирусни кожни лезии.

При умерени и тежки случаи, както и при неефективност на IFN-алфа лекарствата, към лечението трябва да се присъединят анормални нуклеодити - валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен) или фамцикловир (фамвир).

Курсът на лечение с анормални нуклеотиди трябва да бъде най-малко 14 дни, първите седем дни е желателно интравенозно приложение на лекарството.

При тежко протичане на CA VEBI комплексната терапия включва и препарати от имуноглобулини за интравенозно приложение в доза 10-15 g. и други) за един до два месеца с постепенно спиране или преминаване към поддържащи дози (два пъти седмично) .

Лечението на EBV инфекцията трябва да се извършва под контрола на клиничен кръвен тест (веднъж на всеки 7-14 дни), биохимичен анализ (веднъж месечно, по-често, ако е необходимо), имунологични изследвания - след един до два месеца.

• Лечението на пациенти с генерализирана EBV инфекция се извършва в болница, съвместно с невролог.

Системните кортикостероиди са свързани предимно с антивирусна терапия с IFN-алфа лекарства и анормални нуклеотиди в дози: парентерално (по отношение на преднизолон) 120-180 mg на ден или 1,5-3 mg / kg, възможно е да се използва пулсова терапия с metipred 500 mg интравенозно капково или през устата 60-100 mg на ден. Интравенозно се инжектират плазма и/или препарати от имуноглобулини за интравенозно приложение. В случай на тежка интоксикация е показано въвеждането на детоксикиращи разтвори, плазмафереза, хемосорбция и назначаване на антиоксиданти. При тежки случаи се използват цитостатици: етопозид, циклоспорин (сандимун или консупрен).

• Лечението на пациенти с EBV инфекция, усложнена от HFS, трябва да се провежда в болница. Ако водещият в клиничната картина и прогнозата на живота е HPS, терапията започва с назначаването на големи дози кортикостероиди (блокиране на производството на провъзпалителни цитокини и фагоцитна активност), в най-тежките случаи с цитостатици (етопозид, циклоспорин ) на фона на използването на анормални нуклеотиди.
• Лечението на пациенти с латентно изтрита EBV инфекция може да се провежда амбулаторно; терапията включва назначаването на интерферон-алфа (възможно е редуване с лекарства на IFN индуктори). При недостатъчна ефективност се свързват анормални нуклеотиди, препарати на имуноглобулини за интравенозно приложение; според резултатите от имунологичното изследване се предписват имунокоректори (Т-активатори). В случаи на т. нар. "носене", или "асимптоматична латентна инфекция" с наличие на специфичен имунен отговор към размножаване на вируса, наблюдение и лабораторен контрол (CBC, биохимия, PCR диагностика, имунологично изследване) се извършват след три до четири. месеци.

Лечението се предписва при поява на клиника за EBV инфекция или при признаци на форма на VID.

Провеждането на комплексна терапия с включването на горните лекарства позволява да се постигне ремисия на заболяването при някои пациенти с генерализирана форма на заболяването и с хемофагоцитен синдром. При пациенти с умерени прояви на CEVEBI и в случаи на изтрит ход на заболяването, ефективността на терапията е по-висока (70-80%), в допълнение към клиничния ефект, често е възможно да се постигне потискане на вирусната репликация.

След потискане на размножаването на вируса и получаване на клиничен ефект е важно да се удължи ремисията. Показано е провеждане на санаториално-курортно лечение.

Пациентите трябва да бъдат информирани за важността на спазването на режима на работа и почивка, доброто хранене, ограничаването/спирането на приема на алкохол; при наличие на стресови ситуации е необходима помощта на психотерапевт. Освен това, ако е необходимо, се провежда поддържаща имунокоригираща терапия.

По този начин лечението на пациенти с хронична вирусна инфекция на Epstein-Barr е комплексно, провежда се под лабораторен контрол и включва употребата на интерферон-алфа лекарства, анормални нуклеотиди, имунокоректори, заместващи имунотропни лекарства, глюкокортикоидни хормони, симптоматични средства.

литература

1. Гурцевич V.E., Afanasyeva T.A. Латентни гени на инфекция на Epstein-Barr (EBV) и тяхната роля в неоплазия // Руски журнал<ВИЧ/СПИД и родственные проблемы>... 1998 г.; Т. 2, № 1: 68-75.
2. Дидковски Н.А., Малашенкова И.К., Тазулахова Е.Б. Интерферонови индуктори - нов обещаващ клас имуномодулатори // Алергология. 1998. No 4. С. 26-32.
3. Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение на антителата срещу херпесни вируси, открити при пациенти с ревматични заболявания // Терапевтичен архив. 1998. бр.70 (5). С. 41-45.
4. Малашенкова И.К., Дидковски Н.А., Говорун В.М., Илина Е.Н., Тазулахова Е.Б., Беликова М.М., Щепеткова И.Н. Развитието на синдрома на хроничната умора и имунната дисфункция.
5. Christian Brander и Bruce D Walker Модулиране на имунните отговори на гостоприемника от клинично значими човешки ДНК и РНК вируси // Current Opinion in Microbiology 2000, 3: 379-386.
6. Cruchley A.T., Williams D.M., Niedobitek G. Epstein-Barr вирус: биология и болест // Oral Dis 1997 май; 3 Доп. 1: S153-S156.
7. Гленда С. Фолкнър, Андрю С. Краевски и Дороти Х. Крауфорд А. Тънкостите и изходите на EBV инфекцията // Тенденции в микробиологията. 2000, 8: 185-189.
8. Джефри И. Коен Биологията на вируса на Epstein-Barr: уроци, извлечени от вируса и гостоприемника // Current Opinion in Immunology. 1999.11: 365-370.
9. Kragsbjerg P. Хронична активна мононуклеоза // Scand. J. Инфектира. Dis. 1997.29 (5): 517-518.
10. Kuwahara S., Kawada M., Uga S., Mori K. Случай на церебеларен менингоенцефалит, причинен от вируса на Epstein-Barr (EBV): полезност на Gd-усилен MRI за откриване на лезиите // No To Shinkei. 2000 г. януари. 52 (1): 37-42.
11. Lekstron-Himes J. A., Dale J. K., Kingma D. W. Периодично заболяване, свързано с инфекция с вируса на Epstein-Barr // Clin. Инфектирайте. Dis. януари 22 (1): 22-27.
12. Окано М. Инфекция с вируса на Епщайн-Бар и нейната роля в разширяващия се спектър на човешки заболявания // Acta Paediatr. януари 1998 г.; 87 (1): 11-18.
13. Okuda T., Yumoto Y. Реактивният хемофагоцитен синдром отговаря на комбинирана химиотерапия със стероидна импулсна терапия // Rinsho Ketsueki. 1997. август; 38 (8): 657-62.
14. Sakai Y., Ohga S., Tonegawa Y. Интерферон-алфа терапия за хронична активна Epstein-Barr вирусна инфекция // Leuk. Рез. 1997. октомври; 21 (10): 941-50.
15. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Тежка хронична активна Epstein-Barr вирусна инфекция, придружена от свързан с вируса хемофагоцитен синдром, церебеларна атаксия и енцефалит // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. август; 52 (4): 449-52.

И. К. Малашенкова, Кандидат на медицинските науки

Н. А. Дидковски,Доктор на медицинските науки, професор

Й. Ш. Сарсания, Кандидат на медицинските науки

М. А. Жарова, Е. Н. Литвиненко, И. Н. Щепеткова, Л. И. Чистова, О. В. Пичужкина

Изследователски институт по физико-химическа медицина, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Т. С. Гусева, О. В. Паршина

GUNII по епидемиология и микробиология на име N.F. Gamalei RAMS, Москва

Клинична илюстрация на случай на хронична активна EBV инфекция с хемофагоцитен синдром

Пациент И.Л., 33 г., се обърна към лабораторията по клинична имунология на НИИ на ФХМ на 20.03.97 г. с оплаквания от продължително субфебрилно състояние, силна слабост, изпотяване, възпалено гърло, суха кашлица, главоболие, задух на движение, сърцебиене, нарушения на съня, емоционална лабилност (повишена раздразнителност, докачливост, сълзливост), забравяне.

От анамнезата: през есента на 1996 г., след тежка ангина (придружена от тежка треска, интоксикация, лимфаденопатия), се появяват горните оплаквания, повишение на ESR продължи дълго време, промени в левкоцитната формула (моноцитоза, левкоцитоза), беше разкрита анемия. Амбулаторното лечение (антибиотична терапия, сулфонамиди, добавки с желязо и др.) беше неефективно. Състоянието прогресивно се влошава.

При постъпване: телесна температура - 37,8°С, кожа с висока влажност, изразена бледност на кожата и лигавиците. Лимфните възли (подчелюстни, цервикални, аксиларни) са увеличени до 1-2 см, плътна еластична консистенция, болезнени, не са споени с околните тъкани. Фаринксът е хиперемиран, оток, фарингит, сливиците са увеличени, рехави, умерено хиперемирани, езикът е обложен с бяло-сив блясък, хиперемиран. В белите дробове, дишане с твърд нюанс, разпръснати сухи хрипове при вдъхновение. Граници на сърцето: лявата е увеличена с 0,5 см вляво от средноключичната линия, сърдечните тонове са запазени, кратък систолен шум над върха, неправилен ритъм, екстрасистола (5-7 в минута), сърдечна честота - 112 на минута, кръвно налягане - 115/70 mm Hg чл. Коремът е раздут, умерено болезнен при палпация в десния хипохондриум и по протежение на дебелото черво. Според ултразвука на коремните органи, леко увеличение на черния дроб и в малко по-голяма степен на далака.

От лабораторните анализи се обръща внимание на нормохромна анемия с намаляване на Hb до 80 g / l с анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия на еритроцитите; ретикулоцитоза, нормално серумно съдържание на желязо (18,6 μm / l), отрицателен тест на Coombs. Освен това се наблюдават левкоцитоза, тромбоцитоза и моноцитоза с голям брой атипични мононуклеарни клетки, ускорена ESR. При биохимични кръвни изследвания е отбелязано умерено повишаване на трансаминазите, CPK. ЕКГ: синусов ритъм, нередовни, предсърдни и камерни преждевременни удари, сърдечна честота до 120 в минута. Електрическата ос на сърцето е отклонена наляво. Нарушение на интравентрикуларната проводимост. Намаляване на напрежението в стандартните отвеждания, дифузни промени в миокарда, промени, характерни за миокардна хипоксия, се наблюдават в гръдните отвеждания. Имунният статус също е значително нарушен - съдържанието на имуноглобулин M (IgM) се повишава и имуноглобулините A и G (IgA и IgG) намаляват, има преобладаване на производството на нискоавидни, тоест функционално дефектни антитела, дисфункция на Т-връзката на имунитета, повишаване на нивото на серумния IFN, намаляване на способността за IFN продукти в отговор на много стимули.

В кръвта се повишават титрите на IgG антитела към ранни и късни вирусни антигени (VCA, EA EBV). При вирусологично изследване (в динамика) по метода на полимеразна верижна реакция (PCR), EBV ДНК е открита в левкоцитите на периферната кръв.

При тази и последващи хоспитализации е извършен задълбочен ревматологичен преглед и онкологично търсене, изключени са и други соматични и инфекциозни заболявания.

Пациентът е диагностициран със следните диагнози: хронична активна EBV инфекция, умерена хепатоспленомегалия, фокален миокардит, персистираща соматогенеза; вирус-свързан хемофагоцитен синдром. Имунодефицитно състояние; хроничен фарингит, бронхит със смесена вирусна и бактериална етиология; , ентерит, дисбиоза на чревната флора.

Въпреки разговора, пациентът категорично отказва приемането на глюкокортикоиди и интерферон-алфа препарати. Проведено е лечение, включващо антивирусна терапия (интравенозен virolex за една седмица, с преминаване към Zovirax 800 mg 5 пъти дневно per os), имунокоригираща терапия (тимоген по схемата, циклоферон 500 mg по схема, имунофан според схемата), заместителна терапия (октагам 2,5 g два пъти интравенозно капково), мерки за детоксикация (инфузия на хемодез, ентеросорбция), антиоксидантна терапия (токоферол, аскорбинова киселина), използвани са метаболитни лекарства (есенциале, рибоксин), предписана е витаминна терапия (мултивитамини с микроелементи).

След лечението температурата на пациента се нормализира, слабостта, изпотяването намалява, някои показатели за имунния статус се подобряват. Въпреки това, не беше възможно напълно да се потисне репликацията на вируса (EBV продължи да се открива в левкоцитите). Клиничната ремисия не продължи дълго - след месец и половина имаше второ обостряне. В допълнение към признаците на активиране на вирусна инфекция, анемия, ускорение на ESR, проучването разкрива високи титри на антитела срещу Salmonella. Проведено е амбулаторно лечение на основните и съпътстващи заболявания. През януари 1998 г. започва тежка екзацербация след остър бронхит и фарингит. Според лабораторни изследвания през този период се наблюдава повишаване на анемията (до 76 g / l) и увеличаване на броя на атипичните мононуклеарни клетки в кръвта. Отбелязано е увеличение на хепатоспленомегалия, Chlamidia Trachomatis, Staphylococcus aureus, Streptococcus са открити в натривка от гърлото, Ureaplasma Urealiticum е открита в урината, значително увеличение на титрите на антителата към EBV, CMV и херпес симплекс вирус тип 1 (HSV) открит в кръвта. По този начин пациентът има увеличение на броя на съпътстващите инфекции, което също показва повишаване на имунната недостатъчност. Проведена е терапия с индуктори на интерферон, заместваща терапия с Т-активатори, антиоксиданти, метаболити, продължителна детоксикация. Забележим клиничен и лабораторен ефект е постигнат до юни 1998 г., пациентът е посъветван да продължи метаболитната, антиоксидантна, имунозаместваща терапия (тимоген и др.). При повторно изследване през есента на 1998 г. EBV не се открива в слюнката и лимфоцитите, въпреки че умерената анемия и имунната дисфункция продължават.

Така при пациент I., на 33 години, острата EBV инфекция придоби хронично протичане, усложнено от развитието на хемофагоцитен синдром. Въпреки факта, че е постигната клинична ремисия, пациентът се нуждае от динамично наблюдение, за да се контролира репликацията на EBV и навременна диагноза на лимфопролиферативните процеси (предвид високия риск от тяхното развитие).

Забележка!

• EBV е изолиран за първи път от лимфомни клетки на Бъркет преди 35 години.
• Вирусът Epstein-Barr принадлежи към семейството на херпесните вируси.
• Днес приблизително 80-90% от населението е заразено с EBV.
• Възпроизвеждането на EBV в човешкото тяло може да причини влошаване (поява) на вторичен имунодефицит.