Вирус. Гепатит В. Частная микробиология. Санитарная микробиология Вирусные гепатиты микробиология

№ 35 Возбудители гепатитов А и Е. Таксономия. Характе­ристика. Лабораторная диагностика. Специфическая про­филактика.
Острая инфекционная болезнь, с лихорадкой, поражением печени. Антропоноз.
Таксономия, морфология, антигенная струк­тура: Семейство Picornaviridae род Hepatovirus . Типовой вид -имеет один серотип. Это РНК-содержащий вирус, просто организо­ванный, имеет один вирусоспецифический антиген.
Культивирование: Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длительный, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.
Резистентность: Устойчивос­тью к нагреванию; инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде).
Эпидемиология . Источник-больные. Механизм заражения - фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями в начале клинических проявлений. С появлением желтухи интенсив­ность выделения вирусов снижается. Вирусы передаются через воду, пищевые продукты, руки.
Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет.
Патогенез: Обладает гепатотропизмом. После заражения репликация вирусов происходит в кишечнике, а оттуда че­рез портальную вену они проникают в печень и реплицируются в цитоплазме гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов возникает в ре­зультате иммунопатологических механизмов.
Клиника. Инкубационный период - от 15 до 50 дней. Начало острое, с повышением т-ры и тошнотой, рвотой). Возможно появление желтухи на 5-й день. Клиническое течение заболевания легкое, без особых осложнений. Продолжительность заболевания 2 нед. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет. После инфекции - стойкий пожизненный иммунитет, связан­ный с IgG. В начале заболевания в крови IgM, которые сохраняются в ор­ганизме в течение 4 месяцев и имеют диа­гностическое значение. Помимо гумо­рального, развивается и местный иммунитет в кишечнике.
Материа­л для исследования - сыворотка и испражнения. Диагностика основана глав­ным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электрон­ной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не прово­дят.
Лечение. Симптоматическое.
Профилактика. Неспецифическая профи­лактика. Для специфической пассивной профилак­тики используют иммуноглобулин. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики – инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Рекомбинантная генно – инженерная вакцина.
Возбудители гепатитов В, С, D . Таксономия. Характерис­тика. Носительство. Лабораторная диагностика. Специфи­ческая профилактика.
Вирус гепатита В - семейс­тво Hepadnaviridaeрод Orthohepadnavirus.
Морфология: ДНК-содержаший вирус сферичес­кой формы. Состоит из сердцевины, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболоч­ки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной ак­тивностью, и концевой белок НВе-антиген.
Геном представлен двунитевой ДНК коль­цевой формы.
Культуральные свойства . Не культиви­руется на куриных эмбрионах, не облада­ет гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.
Резистентность . Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устой­чив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.
Антигенная структура . Слож­ная. В суперкапсиде вируса находится HBs-антиген, который ло­кализован в гидрофильном слое на поверх­ности вириона. В формировании HBs-антигена участвуют 3 полипептида в гликозилированной форме:preSl - большой полипептид; preS2 - средний полипептид; S - малый полипептид.
Эпидемиология: Развитие инфекционного процесса при попадании в кровь. Заражение проис­ходит при парентеральных манипуляциях (инъ­екциях, хирургических вмешательствах), пере­ливании крови.
Патогенез и клиника заболевания. Инкуба­ционный период 3-6 месяцев. Инфекционный процесс наступает после проникновения вируса в кровь. ВГВ из крови эндоцитозом прони­кает в гепатоцит. После проникновения вируса происходит достраивание плюс-нити ДНК ДНК-полимеразой до пол­ноценной структуры. Клиническая картина характеризуется сим­птомами поражения печени, в большинстве случаев сопровождается развитием желтухи.
Иммунитет. Гуморальный иммунитет, пред­ставленный антителами к HBs-антигену, защищает гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови.
Клеточный иммунитет освобождает организм от инфицирован­ных гепатоцитов благодаря цитолитической функции Т-киллеров. Переход острой фор­мы в хроническую обеспечивается наруше­нием Т-клеточного иммунитета.
Микробиологическая диагностика. Исполь­зуют серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РНГА в крови определяют маркеры гепатита В: антигены и антите­ла. ПЦР определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени. Для острого гепатита ха­рактерно обнаружение HBs антигена, НВе антигена и анти-HBc-IgM антитела.
Лечение. Использование интерферона, интерфероногенов: виферона, амиксина, инги­битора ДНК-полимеразы, препарата аденинрибонозида.
Профилактика. Исключение попадания вируса при парен­теральных манипуляциях и переливаниях крови (применением одноразовых шприцев, проверкой на ге­патит В по наличию HBs-антигена в крови доно­ров крови).
Специфическая профилактика осущест­вляется вакцинацией рекомбинантной ген­но-инженерной вакциной, содержащей HBs-антиген. Вакцинации подлежат все новорож­денные в первые 24 часа жизни. Длительность поствакцинального иммуните­та - не менее 7 лет.
Вирус гепатита С относится к се­мейству Flaviviridae роду Hepacivirus .
Морфология. Сложноорганизованный РНК-содержащим вирус сфе­рической формы. Геном представлен одной линейной «+» цепью РНК, обладает большой вариабельностью.
Антигенная структура. Вирус обладает слож­ной антигенной структурой. Антигенами яв­ляются:
1. Гликопротеины оболочки
2. Сердцевинный антиген НСс-антиген
3. Неструктурные белки.
Культуральные свойства . ВГС не культиви­руется на куриных эмбрионах, не облада­ет гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Резистентность. чувствителен к эфиру, УФ-лучам, нагреванию до 50С.
Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови, трансплацентарно, половым путем.
Клиника: Часто встречаются безжелтушные формы, течение инфекции в острой форме, в 50 % случаев процесс переходит в хроническое те­чение с развитием цирроза и первичного ра­ка печени.
Микробиологическая диагностика: Используются ПЦР и серо­логическое исследование. Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крои вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено на определение антител к NS3 методом ИФА.
Профилактика и лечение. Для профилакти­ки – тоже, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерфе­рон и рибовирин. Специфическая профилак­тика – нет.
Вирус гепатита D - дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион имеет сферическую форму, который состоит из однонитчатой РНК и сердцевинного HDc-антигена. Эти белки регулируют синтез генома ви­руса: один белок стимулирует синтез генома, другой - тормозит. Различают три генотипа вируса. Все генотипы относятся к одному серотипу.
Резервуаром BFD в природе являются но­сители ВГВ. Заражение BFD аналогично ин­фицированию ВГВ.
осуществляется серологичес­ким методом путем определения антител к BFD методом ИФА.
Профилактика: все те мероприятия, которые исполь­зуют для профилактики гепатита В. Для ле­чения используют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.
Гепатит Е
Антропоноз, фекально – оральным механизмом передачи.
Таксономия : семейство Caliciviridae . Недавно переведен из семейства в группу гепатит Е-подобных вирусов.
Структура. Вирион безоболочечный, сфери­ческий.. Геном - однони­тевая плюс-РНК, которая кодирует РНК-за­висимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспе­чивающий внедрение вируса в клетку.
Эпидемиология, клиника. Основной путь передачи - водный. Инкубационный период 2-6 недели. Поражение печени, интоксикацией, желтухой.
Иммунитет. После перенесенного заболева­ния стойкий.
Микробиологическая диагностика : 1) серо­логический метод - в сыворотке, плазме кро­ви с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEVIgM, анти-HEVIgG); 2) молекулярно-генетический метод - при­меняют ПЦР для определения РНК вируса (HEVRNA) в кале и в сыворотке крови боль­ных в острой фазе инфекции.
Лечение. Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического им­муноглобулина.
Профилактика. Неспецифическая профилактика - улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, раз­рабатываются рекомбинантные и живые вакцины.

ГБОУ ВПО “Уральский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

Методические указания к практическим занятиям для студентов

ООП специальности 060301.65 Фармация Дисциплина С2.Б.11 Микробиология

1. Тема: Возбудители вирусных гепатитов.

2. Цели занятия : Изучить со студентами строение возбудителей вирусных гепатитов, патогенез вирусных гепатитов, методы диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.

3. Задачи занятия:

3.1. Изучение строения и репродукции возбудителей вирусных гепатитов.

3.2. Изучение патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.

3.3. Выполнение самостоятельной работы.

4. Продолжительность занятия в академических часах : 3 часа.

5. Контрольные вопросы по теме:

5.1. Строение и репродукция вируса гепатита А.

5.2. Патогенез и клиника гепатита А.

5.3. Диагностика гепатита А.

5.4. Профилактика и лечение гепатита А.

5.5. Строение и репродукция вируса гепатита В.

5.6. Патогенез и клиника гепатита В.

5.7. Диагностика гепатита В.

5.8. Профилактика и лечение гепатита В.

5.9. Строение и репродукция вируса гепатита С.

5.10. Патогенез и клиника гепатита С.

5.11. Диагностика гепатита С.

5.12. Профилактика и лечение гепатита С.

6. Задания и методические указания к их выполнению .

На занятии студенту необходимо:

6.1. Ответить на вопросы преподавателя.

6.2. Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.

6.3. Выполнить самостоятельную работу.

Теоретическая справка Возбудители вирусных гепатитов:

- вирус гепатита А (НАV);

- вирус гепатита В (HBV);

- вирус гепатита С (HCV);

- вирус гепатита D (HDV);

- вирус гепатита E (HEV);

- вирус гепатита F (HFV);

- вирус гепатита G (HGV).

Вирусные гепатиты подразделяются на 2 группы:

- энтеральные гепатиты (гепатиты А и Е);

- парентеральные гепатиты (гепатиты В, С, D, F, G).

I. Вирус гепатита А

Гепатит А (болезнь Боткина) – это инфекционное заболевание,

характеризующееся поражением печени. Болезнь проявляется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, склонностью к эпидемическому распространению. Антропоноз. Вирус впервые выделил С. Фейнстоун (1973 г.).

Таксономия . Вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства

Picornaviridae.

Морфология . Вирионы сферической формы размером 25-30 нм. Геном образует несегментированная молекула плюс-РНК , окруженная капсидом . Геном имеет белок VPg. Нуклеокапсид кубической симметрии. Суперкапсид отсутствует.

Репродукция . Вирус высвобождается из клеток путем экзоцитоза.

Эпидемиология . Резервуар возбудителя и источник инфекции - больной человек. Больной выделяет возбудитель с фекалиями со второй половины инкубационного периода (в течение 2-3 недель до начала желтушного периода) и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы обихода). Пик заболеваемости приходится на позднюю осень

или зиму. Преимущественно болеют дети в возрасте 4-15 лет. Возможны водные и пищевые эпидемические вспышки. Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения, а также при низком гигиеническом уровне жизни населения. После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторному заражению.

Устойчивость . Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 21°С сохраняется несколько недель; при 60°С сохраняется в течение 12 часов, при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.

Патогенез поражений . Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель также выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты (гепатотропизм вируса ), куда вирус поступает через портальную вену. Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцитов приводит к гибели клеток в результате иммунопатологических механизмов. Цитопатический эффект усиливают NК-клетки, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом.

Клиника . Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около месяца. Начало острое: повышение температуры и явления со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота). На 5-7 день развивается желтуха склер, кожных покровов. Клиническое течение заболевания в основном легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет чаще всего бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 недели. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет . После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. Позднее появляются IgG. Помимо гуморального иммунитета в кишечнике развивается и местный иммунитет. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные через плаценту от матери.

Принципы микробиологической диагностики. Материал для исследования – сыворотка крови и испражнения. Маркёры репликации вируса - антитела (IgM и IgG) к антигенам вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркёры определяют в ИФА и РИА.

Лечение . Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое .

Профилактика . Разработанный сывороточный иммуноглобулин

предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, а также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют по эпидпоказаниям для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют инактивированную культуральную концентрированную вакцину . Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина .

Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.

II. Вирус гепатита В

Гепатит В - инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с возможностью развития острой печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Возбудитель впервые обнаружили Д. Дейн и соавт. в 1970 г. (частица Дейна).

Таксономия . Вирус гепатита В включён в состав рода Orthohepadnavirus

семейства Hepadnaviridae.

Морфология . Вирионы вируса гепатита В сферической формы 42-47 нм в диаметре, имеют суперкапсид . Сердцевина вириона имеет кубический тип симметрии и состоит из 180 белковых частиц (сердцевинный НВс-антиген). Внутри сердцевины находится ДНК , фермент ДНК-полимераза и НВе-антиген. Липидсодержащая поверхностная оболочка включает HBs-антиген. Геном вируса гепатита В представлен двунитевой кольцевой ДНК, одна нить которой короче (неполная плюс-нить) другой нити. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза, связанная с минус-цепью ДНК.

Репродукция . После адсорбции внутрь клетки проникает сердцевина вируса. Затем неполная нить ДНК достраивается; формируется полная двунитевая кольцевая ДНК и созревающий геном попадает в ядро клетки. Здесь клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует разные иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК-прегеном - матрицу для репликации генома вируса. Далее иРНК перемещаются в цитоплазму и транслируются с образованием белков вируса. Белки сердцевины вируса собираются вокруг прегенома. Под действием РНК-зависимой ДНК-полимеразы вируса на матрице прегенома синтезируется минус-нить ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК. Оболочка вириона формируется на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети или аппарата Гольджи. Вирион выходит из клетки экзоцитозом.

Устойчивость . Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Температуру минус 20°С выдерживает более 10 лет. При 100°С сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола. Чувствителен к действию формалина, эфира, хлороформа.

Эпидемиология. Основной резервуар и источник возбудителя -

инфицированный человек (вирусоносители, больные острой и хронической формами). Основные пути передачи вируса гепатита В - инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях – крови, слюне, моче, сперме, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, грудном молоке. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления.

Основные группы риска - медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей HBsAg; половые партнёры носителей вируса.

Антигенная структура.

HBsAg . Первый идентифицированный антиген вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1963) из крови австралийского аборигена, поэтому этот антиген также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. HBsAg обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.

HBcAg . Сердцевинный HBcAg обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии в крови этот антиген не обнаруживается. Антиген маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.

HBeAg . Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.

Патогенез . Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной.

Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.

Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркером этого является появление в крови анти-HBс-IgM антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВс-антигеном на поверхности зараженных гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода (40-180 суток) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.

Клиника . Инкубационный период – 3-6 месяцев. При интегративной инфекции наблюдается вирусоносительство без проявления клинических симптомов. При продуктивной инфекции поражение печени сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы.

Принципы микробиологической диагностики. Маркёры репликации вируса гепатита В - HBeAg, антитела (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и вирусная ДНКполимераза. Для выявления HBsAg и HBeAg применяют ИФА и РНГА;

исследования дополняют выявлением ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНКполимеразы. Вирусспецифические антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg определяют в ИФА и РНГА. На наличие “свежей” инфекции указывают высокие титры HBsAg и IgM к HBsAg и HBcAg. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HBsAg сначала растёт, а затем снижается. Антитела к HBsAg можно выявить только через несколько недель, что объясняют их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода можно обнаружить лишь антитела к HBcAg.

Антитела к HBcAg . Важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBsAg:

- IgM к HBcAg. Один из наиболее ранних сывороточных маркёров вирусного гепатита В. При хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени;

- IgG к HBcAg. Сохраняются многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.

Антитела к HBeAg . Серологический маркёр интеграции вируса. В комплексе с IgG НВсАg и НВsАg свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса.

Антитела к НВsАg . Свидетельствуют о завершении вирусной инфекции. Лечение . Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в

основном симптоматическое. Применяют ингибиторы ДНК-полимеразы (ламивудин), α-интерферон, виферон, амиксин.

Иммунопрофилактика . Пассивная иммунизация специфическим Ig (НВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsАg (включая половых партнёров и детей, родившихся от НВsАg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей антиген вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae ) и содержащие HBs-антиген.

III. Вирус гепатита С

Гепатит С – это антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации.

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae (лат. flavus - желтый) роду Hepacivirus (лат. hepar - печень). Вид – вирус гепатита С, Hepatitis C virus (HCV) .

Вирионы вируса гепатита С имеют сферическую форму размером 55-65 нм. Геном представлен линейной плюс-РНК. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами. Репродукция вируса происходит в цитоплазме инфицированной клетки.

Резистентность . Вирус во внешней среде нестоек.

Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек.

Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи – при переливании крови, трансплацентарно, половым путем.

Клиника . Различают следующие периоды заболевания: 1. Инкубационный период – 6-8 недель.

2. Преджелтушный период – 1-2 недели.

3. Разгар заболевания – развитие желтухи, продолжительность – 2-3 недели. Отмечается повышение уровня билирубина, АЛТ, интоксикация, гепато- и спленомегалия. Заболевание протекает в виде острого или хронического гепатита. Часто встречаются безжелтушные формы.

Диагностика осуществляется с помощью ПЦР (вирусный геном определяется уже в инкубационном периоде). Антитела (анти-HCV) выявляются при иммуноферментном анализе от нескольких дней до нескольких недель после начала заболевания.

После обсуждения теоретических вопросов преподаватель объясняет порядок проведения самостоятельной работы.

Самостоятельная работа:

1. Постановка опыта по выявлению IgM к HAV в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками №№1, 2, 3, 4 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HAV” (лунка 9), отрицательной контрольной сывороткой “K-HAV” (лунка 11). При наличии IgM

к HAV в испытуемых сыворотках (№№2 и 3) раствор субстрата из бесцветного становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой раствор не изменяет окраски.

2. Постановка ИФА для выявления HBsAg в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками больных №№5, 6, 7, 8 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HBs” (лунка 9) и отрицательной контрольной сывороткой “K-HBs” (лунка 11). При наличии HBsAg в испытуемых сыворотках раствор субстрата становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой цвет раствора не меняется.

7. Оценивание знаний, умений, навыков по теме занятия:

Ответы на вопросы и активность на занятии оцениваются по 5-балльной системе.

8. Литература для подготовки темы:

8.1. Основная:

1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. А.А. Воробьева. Учебники и учеб. пособия для высшей школы. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2012. – 702 с.

2. 2-х т. Том 1: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.: ил.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65

“Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.: ил.

8.2. Дополнительная:

1. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для студентов мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. - 5-е изд., испр. и

доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 759 с.: ил.

2. Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010. – 768 с.

Методические указания переработаны и дополнены профессором Литусовым Н.В.

Обсуждены на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии.

91. Вирусы гепатитов: гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae). HBV – возбудитель гепатита В. Структура вириона, Антигены: HBs, HBc, HBe, HBх и их характеристика. Особенности патогенеза заболевания, механизм и пути передачи возбудителя. Персистенция. Иммунитет. Лабораторная диагностика. Проблемы вакцинопрофилактики, лечения и неспецифической профилактики гепатита В. Возбудители гепатитов С, G. Свойства. Роль в патологии человека. Лабораторная диагностика. Вирус гепатита А.

Вирус гепатита А

Вирус гепатита А открыт в 1973 г. С. Фейнстоном.

Таксономия, морфология и антигенная структура. Вирус гепатита А относится к семейству Picornaviridae родуHepatovirus. Типовой вид - вирус гепатита А - имеет один серотип. Это РНКсодержащий вирус, просто организованный, имеет диаметр 27-28 нм и один вирусоспецифический антиген. Установлено 6 генотипов вируса гепатита А. Вирус, подобный вирусу гепатита А, обнаружен у обезьян семейства игрункообразных. Этот вирус генотипически отличается от вируса гепатита А человека.

Культивирование. Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длителен, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.

Резистентность. Вирус гепатита А отличается большей, чем у энтеровирусов, устойчивостью к нагреванию; он сохраняется при 60 ?С в течение 12 ч, инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде, выделениях больных). При pH 1,0 вирус сохраняет жизнеспособность, в то время как другие пикорнавирусы инактивируются. Эти свойства вируса основные в эпидемиологии гепатита.

Восприимчивость животных. Экспериментальную инфекцию можно воспроизвести на обезьянах мармозетах и шимпанзе.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные как с выраженными, так и с бессимптомными формами инфекции. Механизм заражения фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями, начиная со второй половины инкубационного периода и в начале клинических проявлений; в это время они наиболее опасны для окружающих. С появлением желтухи интенсивность выделения вирусов снижается. Вирусы гепатита А передаются через воду, пищевые продукты, предметы обихода, грязные руки, в детских коллективах - через игрушки, горшки. Вирусы способны вызывать водные и пищевые эпидемические вспышки.

Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснаб- жения и низким уровнем гигиены населения. Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет. Подъем заболеваемости наблюдается в летние и осенние месяцы.

Патогенез. Первичным местом размножения вируса является эндотелий тонкой кишки. Оттуда он попадает в портальный кровоток и печень, так как обладает гепатотропизмом. Повреждение гепатоцитов возникает не за счет прямого цитотоксического действия, а в результате иммунопатологических механизмов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около 1 мес. Начинается остро с повышения температуры и явлений со стороны ЖКТ (тошноты, рвоты и др.). Возможно появление желтухи на 5-7-й день. Клиническое течение заболевания, как правило, легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет обычно бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 нед. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет. После инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, связанный с IgG. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме 4-6 мес и имеют диагностическое значение. У детей первого года жизни обнаруживают антитела, полученные от матери через плаценту. Помимо гуморального, развивается местный иммунитет в кишечнике.

Материалом для исследования служат сыворотка и испражнения. Диагностика основана главным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электронной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не проводят из-за отсутствия методов, доступных для практических лабораторий.

Лечение симптоматическое.

Профилактика. Неспецифическая профилактика должна быть направлена на повышение санитарной культуры населения, улучшение водоснабжения и условий приготовления пищи. Для специфической пассивной профилактики используют иммуноглобулин по эпидемиологическим показаниям. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики разработана и применяется инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Разработана также рекомбинантная генноинженерная вакцина.

Вирус гепатита Е

Вирус гепатита Е (HEV) вызывает гепатит Е - инфекцию с фекально-оральным механизмом передачи. Вирус был открыт в 1983 г. советским ученым акад. М.С. Балаяном в опытах самозаражения экстрактами фекалий 9 больных гепатитом ни А, ни В. Вирус принадлежит к отдельному роду Hepevirus. Заболевание особенно распространено в странах Средней Азии.

Структура. Вирус не имеет липидной оболочки. Нуклеокапсид сферической формы размером 27-34 нм. Геном вируса представлен однонитевой плюс-РНК, которая кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, папаиноподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий проникновение вируса в клетку.

Эпидемиология и клиническая картина. Источник инфекции - больные люди. Главный путь передачи инфекции водный. Инкубационный период от 2 до 6 нед. Заболевание сопровождается умеренным поражением печени, интоксикацией и желтухой. Про- гноз, как правило, благоприятный, за исключением беременных, у которых смертность от гепатита Е составляет 16-20%. В последнее время вирус гепатита Е был выделен у некоторых животных (свиней, оленей, крупного рогатого скота, птиц и др.), что предполагает возможность передачи вируса от животных человеку.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Применяют серологический метод. В сыворотке и плазме крови определяют IgG- и IgM- антитела к вирусу. Кроме того, методом ПЦР определяют вирусную РНК в сыворотке крови во время острой фазы инфекции.

Лечение и профилактика. Лечение симптоматическое. Беременным вводят специфический иммуноглобулин. Неспецифическая профилактика направлена на улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Создана неживая цельновирионная вакцина. Испытываются живая и генно- инженерная вакцины.

Гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae)

Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Впервые был обнаружен под электронным микро- скопом в 1970 г. Дейном, получив название «частица Дейна».

Морфология. ВГВ - сложноорганизованный, ДНК-содержащий вирус сферической формы, диаметром 42-47 нм. Он состоит из сердцевины (core), построенной по кубическому типу симметрии, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген, диаметром 28 нм, и липидной оболочки, содержащей поверхностныйHBs -антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, протеинкиназа и концевой белок НВе-антигена. ДНК-полимераза является полифункциональным ферментом, она вовлекается во многие функции жизненного цикла вируса: способна синтезировать новые цепи ДНК, на матрице как ДНК, так и РНК, обладая как полимеразной, так и ревертазной активностью. Нуклеазная активность деградирует РНК-цепь в гибриде РНК-ДНК.

Антигенная структура. ВГВ обладает сложной антигенной структурой. В оболочке вируса находится HBs -антиген, который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона. В формировании HBs -антигена участвуют 3 полипептида в гликозированной форме: preS1- большой полипептид (L - large), preS2 - средний полипептид (M -middle), S - малый мажорный (S - small).

Классическим антигеном, обладающим специфичностью, является S - малый мажорный полипептид, который входит во все 3 оболочечных белка, которые различаются протяженностью N-терминального пептидного конца(preS). Так, L-белок содержит preS1, preS2 и S-полипептиды. M-полипептид состоит из preS2 и S-полипептидов. Впервые HBs -антиген был обнаружен и описан Б. Блумбергом в 1963 г., в крови австралийских аборигенов, поэтому получил название австралийского антигена. HBs -антиген обна- руживается в крови не только в составе вириона, но и в виде самостоятельных фрагментов. Помимо полноценных вирионов, частиц Дейна, в крови обнаруживаются пустые неинфекционные частицы диаметром 22 нм, сферической или филаментозной формы, состоящие из HBs -антигена как результат его избыточной продукции. Сферические и филаментозные пустые частицы неинфекционны, но высокоиммуногенны и индуцируют анти-HBs -нейтрализующие антитела. Присутствие HBs -антигена в крови свидетельствует об инфицированности организма вирусом. HBs -антиген обладает гетерогенностью, подразделяясь на 4 антигенных подтипа, имея общую антигенную детерминанту, обозначаемую как а, и две пары взаимно исключающих детерминант: d и y, w и r, образующих

4 главных подтипа: adw, ayw, adr и ayr, которые распространены в различных географических зонах. Связи между клиническим течением и подтипом не наблюдается. Защита против одного подтипа обеспечивает защиту и против других за счет наличия общей детерминанты. Сердцевинный НВс-антиген никогда не присутствует в свободной форме в крови, являясь внутренним компонентом вирусной частицы. Его можно обнаружить в зараженных вирусом гепатоцитах.

НВе-антиген также является сердцевинным антигеном, производным НВс-антигена, его также называют растворимым анти- геном. Появление НВе-антигена в крови связано с репликацией вируса.

НВх-антиген - трансактиватор, является еще одним антигеном ВГВ, накопление которого в крови связывают с развитием первич- ного рака печени.

Геном представлен двухнитевой ДНК кольцевой формы с молекулярной массой 1,6x10 6 Д, у которой плюс-цепь укорочена на 1/3 длины. Вирусный геном записан на минус-цепи и состоит из 4 открытых частично перекрывающихся рамок считывания: Р, С, S и X. Рамка считывания Р кодирует вирусную полимеразу и терминальный белок, найденный на минус-цепи ДНК. Рамка считывания С кодирует структурные белки нуклеокапсида и НВе-антиген. Рамка считывания S кодирует вирусные поверхностные гликопро- теины. Продукт гена Х усиливает транскрипцию гомологичных и гетерологичных клеточных генов, участвуя в процессе развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Полноценная минус-цепь ковалентно связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры.

Экспрессия генома осуществляется с 4 промоторов: геномного, экспрессирующего полимеразу, рre C и C-белки; осуществляющего экспрессию L-белка; экспрессирующего M- и S-белки, экспресси- рующего Х-белок.

Культуральные свойства. ВГВ не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Культивируется только в культуре клеток, полученной из ткани первичного рака печени в виде персистирующей инфекции, без оказания цитопатического и цитолитического действий и с малым накоплением вирионов. К вирусу чувствительны приматы: гориллы, шимпанзе, африканские зеленые мартышки.

Репликативный цикл. ВГВ связывается с рецептором на поверхности гепатоцита, возможно, при посредничестве сывороточного альбумина, рецепторы к которому обнаружены как на preS 2- антигене, так и на гепатоците и с помощью эндоцитоза проникает в гепатоцит. Проникнув в клетку, вирусный нуклеокапсид достигает ядра, где вирусный геном освобождается. В ядре ДНК-полимераза достраивает брешь плюс-цепи ДНК, в результате формируется двунитевая, суперспирализованная циркулярная молекула ДНК, после чего возможно развитие двух типов инфекции: продуктивной и интегративной.

Интегративная инфекция характеризуется амплификацией генома вируса с помощью ковалентносвязанной с ним ДНКполимеразы вируса, в результате образуется внутриядерный вирусный геномный пул, который интегрирует в геном клетки с образованием провируса. При этом наблюдается синтез HBs-антигена. Клинически это проявляется вирусоносительством, показателем которого является обнаружение в крови HBs-антигена.

В процессе продуктивной инфекции происходит формирование новых вирусных частиц. Минус-цепь вирусной ДНК служит матрицей для транскрипции 4 вирусных РНК длиной 3,5, 2,4, 2,1 и 0,7 килобаз (тысяч пар оснований). Транскрипты длиной 2,2, 2,1 и 0,7 килобаз являются субгеномными РНК, выполняющими функцию иРНК. Они транспортируются в цитоплазму, где транс- лируются с образованием также оболочечных большого (L), среднего (M) и малого (S) белков и продукта гена Х. Белки оболочки внедряются как интегральные белки в липидную мембрану эндоплазматического ретикулума. 3,5-килобазная РНК представляет полный геном и обозначается как прегеномная РНК. Она обладает бифункциональной активностью, выполняя, с одной стороны, функции иРНК для трансляции белков сердцевины (pre core): preHBc-аг, HBc-аг и полимеразы. Кроме того, она служит матрицей для синтеза полноценной минус-цепи ДНК. Она упаковывается совместно с ДНК-полимеразой и протеинкиназой в сердцевину, где и выполняет роль матрицы для синтеза негативной нити ДНК с помощью ревертазной активности ДНК-полимеразы. Этот процесс протекает внутри формирующейся сердцевины. РНКцепь в гибриде РНК-ДНК деградируется с помощью нуклеазной активности ДНК-полимеразы. Сформировавшийся нуклеокапсид

достигает эндоплазматического ретикулума, где связывается с поверхностными белками и почкуется в тоннель эндоплазматическо- го ретикулума, по которому секретируется через аппарат Гольджи из клетки. Precore полипептид также транспортируется в канал эндоплазматического ретикулума, где происходит отделение карбокситерминального конца, который секретируется из клетки в виде НВе-антигена. Маркером репликации вируса является появление в крови НВе-антигена. Клинически продуктивная инфекция проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита, маркером острого и хронического гепатита является появление антител к НВс-антигену (рис. 17.7).

Особенностью продуктивной вирусной инфекции при ВГВ является то, что ВГВ сам не обладает цитолитическим эффектом и не разрушает гепатоциты. Повреждение опосредуется цитотоксическими CD8 Т-лимфоцитами, которые узнают инфицированные клетки по накопившимся на поверхности гепатоцита принадлежащим НВс-антигену вирусным олигопептидам, локализованным совместно с молекулами 1-го класса главного комплекса гистосовместимости, и удаляют их. Удаление клеток провоцирует клеточное воспаление и вызывает острый гепатит. Когда инфекция сама раз-

Рис. 17.7. Диагностические маркеры при гепатите В

решается, формируется иммунитет. Если вирус не элиминируется, тонкий баланс между вирусной репликацией и иммунной защитой нарушается, что приводит к развитию хронического гепатита и цирроза. В хронически инфицированных клетках вирусная ДНК может интегрировать в ДНК клетки-хозяина. Результатом этой интеграции может быть развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Иммунитет. Гуморальный иммунитет представлен антителами к НВs-антигену, которые защищают гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови. Помимо полноценных вирионов, в формировании гуморального иммунитета принимают участие «пустые» неинфекционные частицы, состоящие из НВs-антигена. В осво- бождении гепатоцитов от ВГВ основная роль принадлежит клеточному иммунному ответу, опосредованному CDS-лимфоцитами, в активации которого ведущая роль принадлежит НВс-антигену. У больных с острой формой этого заболевания отмечается сильный Th1- и CD8-клеточный иммунный ответ против НВс-антигена. Переход острой формы в хроническую обеспечивается нарушениями Т-клеточного иммунитета, а также дефектами образования интерлейкина-1 и α-интерферона. Сероконверсия, характеризующаяся исчезновением из крови НВе-антигена и появлением к нему антител, имеет положительное прогностическое значение, так как коррелирует с активацией Т-клеточного иммунного ответа. При хронической форме заболевания продукция γ-интерферона, цитокина Th1-лимфоцитов, и CD8-ответ слабые или отсутствуют совсем.

Диагностика. Диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке антигенов и антител, а также вирусной ДНК. В течение инфекции происходит изменение серологических маркеров в зависимости от того, является ли инфекция острой или хронической (см. рис. 17.7) Три системы антиген-антитело имеют значение при постановке диагноза:HBs-aг/анти-HBs; IgM-анти-НВс и IgG-анти- НВс; НВе-аг/анти-НВе.

HBs-аг определяется в сыворотке за несколько дней до начала появления симптомов и присутствует в течение острой инфекции. Его присутствие при хронической инфекции показывает, что пациент инфекционен. НВе-аг и ВГВДНК определяются позже. Присутствие НВе-аг связано с высокой инфекционностью крови. Анти-НВс-антитела появляются первыми. Они не обладают про-

тективными свойствами. Их присутствие свидетельствует о наличии гепатита в данный момент или ранее. IgM-анти-НВс присутствуют в высоком титре в течение острой инфекции и исчезают через 6 мес. IgG-анти-НВс определяются в течение всей жизни после перенесенного заболевания.

Анти-НВе появляются после анти-НВс, и их появление является благоприятным фактором, свидетельствующим о выздоров- лении.

Анти-HBs заменяют HBs-аг при разрешении острой инфекции. Они персистируют в течение жизни, обеспечивая протективный иммунитет.

Если у больного с острой формой гепатита В HBs-аг персистирует более 8 нед после исчезновения симптомов, то он становится, вероятно, носителем и имеется риск развития хронической инфекции.

У HBs-аг/НВе-аг-положительных пациентов в сыворотке обнаруживают ВГВДНК (HBVDNA). У пациентов, которые излечились от острого гепатита, ДНК в сыворотке не определяется.

Профилактика. С 1986 г. в практику мирового здравоохранения для профилактики гепатита В введена рекомбинантная вакцина. Она состоит из HBs-антигена ВГВ, главным образом S-белка, синтезированного генно-инженерным путем в дрожжевых клетках, который после очистки сорбируется на гидроокиси алюминия или фосфате алюминия в качестве адъювантов. Иммунизация против гепатита В стала частью расширенной программы ВОЗ по иммунизации.

Согласно рекомендациям ВОЗ, вакцинации в первую очередь должны подвергаться новорожденные, особенно родившиеся у HBs-положительных матерей, а также дети и лица из группы риска заражения ВГБ, в первую очередь работники здравоохранения. Предложенная схема иммунизации состоит из 3 инъекций с интервалом между первым и вторым введением 1 мес; а между вторым и третьим введением 4-6 мес (т.е. 0-1-4-6). Третья инъекция является очень существенной, так как она вызывает возрастание титра антител от 10 до 100 раз. Продолжительность иммунитета составляет 5-7 лет.

Примерно у 10-15% здоровых лиц отмечена толерантность на введение вакцины.

17.3. Возбудители парентеральных вирусных гепатитов D, C, G

17.3.1. Вирус гепатита D

Вирус гепатита D (ВГО) впервые был обнаружен в 1977 г. Ризетто. ВГD не классифицирован. ВГD является сателлитом ВГВ и представляет дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион (ВГD) имеет сферическую форму, диаметр 36 нм, состоит из однонитевой минус-цепи РНК кольцевой формы и нуклеокапсидного HD-антигена (δ-антигена). В качестве внешней оболочки для защиты генома ВГD использует HBs-антиген внешней оболочки ВГВ. δ-Антиген представлен в нуклеокапсиде в виде 60 копий и является единственным белком, синтез которого кодируется вирусной РНК. Он построен из двух белков, имеющих полипептидные цепи разной длины (24 и 27 кД). Эти белки регулируют синтез генома вируса: один белок стимулирует синтез генома, а другой тормозит его. Репликация вирусного генома выполняется клеточной РНК-полимеразой-II без помощи вируса гепатита В. Различают 3 генотипа вируса. В России преобладает генотип 1. Все генотипы относятся к одному серотипу.

Культивирование. Вирус не культивируется на известных клеточных линиях. Экспериментальной моделью являются шимпанзе и лесные сурки, которые заражаются ВГD совместно с ВГВ и вирусом гепатита лесных сурков соответственно.

Эпидемиология. Резервуаром ВГD в природе являются носители ВГВ. Заражение ВГD аналогично инфицированию ВГВ. Одновременное инфицирование ВГВ и ВГD (коинфекция) приводит к развитию умеренной формы болезни. Инфицирование ВГD больных с хронической формой гепатита В утяжеляет течение инфекции, приводя к развитию острой печеночной недостаточности и цирроза печени.

Диагностика осуществляется серологическим методом путем определения антител к ВГD методом ИФА. В биоптатах печени методом ПЦР можно обнаружить в гепатоцитах РНК вируса.

Профилактика и лечение. Для профилактики гепатита D проводят все те мероприятия, которые используют для профилактики гепатита В. Для лечения применяют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.

17.3.2. Вирус гепатита С

Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus.

Морфология. ВГС является сложноорганизованным РНКсодержащим вирусом сферической формы, диаметром 55-65 нм.

Капсид построен по кубическому типу симметрии, содержит структурный белок сердцевины (core), НСс-антиген и неструктурные белки: NS2, NS3, NS4, NS5, которые являются ферментами, необходимыми для репродукции вируса. Белки NS2-NS4 участвуют в процессинге NS-района, синтезированного в результате трансляции вирусной РНК полипептида. Белок NS3 является бифункциональным белком, обладающим протеолитической и хеликазной активностью. NS5-белок является РНК-зависимой РНКполимеразой.

Капсид окружен липопротеиновой оболочкой с гликопротеиновыми шипами gp Е1 и gp E2/NS1.

Антигенная структура. Антигенами вируса являются НСсантиген (core-антиген); неструктурные белки NS2-NS5; гликопротеины оболочки gp Е1 и gp E2/NS1.

Геном представлен плюс-цепью РНК. Геном высокоизменчив. Особой гипермутабельностью обладает район, детерминирующий синтез гликопротеинов Е1 и Е2, которые обладают В-эпитом и на которые вырабатываются вируснейтрализующие антитела. Замена аминокислот в гликопротеинах изменяет антигенные свойства вируса, позволяя ему избегать нейтрализующего действия антител. Известно около 14 генотипов вируса. Наибольшее распространение имеют генотипы 1-3, наиболее вирулентным является генотип 1b.

Культуральные свойства. ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Экспериментальной моделью является шимпанзе. Трудно адаптируется к культивированию в культуре клеток.

Резистентность. Относительно нестабилен при хранении при комнатной температуре. ВГС чувствителен к эфиру, детергентам, формальдегиду, УФ-лучам; нагревание при 60 ?С инактивирует вирус в течение 10 ч, при 100 ?С в течение 2 мин.

Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Однако для заражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите. Наиболее часто ВГС передается при перелива-

ниях крови (2/3 случаев), половым путем, при использовании загрязненных инструментов. Трансплацентарная передача возможна только в случае высокой вирусемии. Вирус широко распространен. В мире более 1/3 населения инфицировано ВГС.

Клиническая картина. Инкубационный период 6-8 нед. Клиническое течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В. Часто встречаются безжелтушные формы, выявить заболевание при которых можно по повышению активности аланинаминотрансаминазы в крови. Однако в 60% случаев процесс переходит в хроническое состояние с развитием цирроза и первичного рака печени. Переход в хроническое состояние в 50% случаев связан, с одной стороны, с отсутствием выраженного CD4-клеточного иммунного ответа, а также возможностью вируса избегать нейтрализующего действия антител вследствие большой изменчивости генома. Предполагается, что ВГС представляет собой персистирующую вирусную инфекцию, при которой вирус персистирует в лимфатических узлах. При ослаблении CD4-иммунного ответа происходит реактивация вируса. Выраженный CD4-иммунньIЙ ответ, направленный против эпитопа на NS3-белке, обусловливает выздоровление.

Диагностика. Используются ПЦР и серологическое исследование. Материалом для исследования является кровь. Обнаружение в крови ВГС (РНК) возможно уже через несколько дней после заражения вирусом. Антитела к ВГС появляются только через 12 нед после заражения, создавая окно серонегативности и потенциальной инфекционности. Поэтому ПЦР является методом выбора для ранней диагностики гепатита С. Серологическое исследование проводят методом парных сывороток.

Профилактика и лечение. Для неспецифической профилактики проводят те же мероприятия, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерферон и рибовирин. Специфическая профилактика не разработана.

17.3.3. Вирус гепатита G

Малоизученный вирус, предположительно относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Для его репликации требуется ВГС. Считается, что вирус гепатита G обладает лимфотропностью, вызывает персистирующие формы инфекции.

Гепатит Е - острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. Вирус гепатита Е включён в род Caticivirus семейства Caliciviridae.

Вирионы гепатита Е сферической формы 27-38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК.

Резервуар возбудителя гепатита Е - человек. Эпидемиология заболевания во многом аналогична гепатиту А; возбудитель гепатита Е вызывает эндемичные вспышки.

Инкубационный период гепатита Е не превышает 2-6 нед. Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно редко. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный, и пациенты полностью выздоравливают. Инфицирование беременных, особенно в III триместре, может закончиться фатально (смертность может достигать 20%).

Хронизации гепатита Е не наблюдают. Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к повторным заражениям.

Принципы микробиологической диагностики гепатита Е

Маркёры репликации вируса гепатита Е - AT (IgM) к Аг вируса гепатита Е и вирусная РНК. Вирусспецифические lgM выявляют методом ИФА, начиная с 10-12-х суток после инфицирования; диагностические титры сохраняются в течение 1-2 мес. AT класса IgG к Аг вируса гепатита Е появляются через месяц после перенесённого заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно выявлять с первых суток инфицирования; однако в желтушном периоде обнаружить её невозможно.

Гепатит В. Несмотря на то, что существуют непреодолимые трудности в искусственном культивировании вируса, огромное количество информации о его структуре получено путем изучения его антигенов в крови инфицированных. Эта информация показала, что HBV – уникальный, не похожий на все другие известные группы вирусов, поражающих человека. Сходные вирусы обнаружены лишь у некоторых животных, например, у пекинских уток, бурундуков (земляных белок). Внастоящее время все эти вирусы выделены в отдельную группу, названную Hepadna vruses.ь Уникальность этого вируса состоит в том, что его антиген был детально изучен за несколько лет до того, как была выделена собственная вирусная частица.

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В 1984 г. в крови инфицированных австралийских аборигенов, были обнаружены вирусоподобные частицы, названные австралийским антигеном, или антигеном, ассоциированным с HB. Эти частицы не содержали нуклеиновой кислоты, но в их составе было обнаружено избыточное количество вирусной оболочки. Стандартным для обозначения этих структур наименованием стало HBsAg, что означает «поверхностный антиген вируса гепатита В».

Частицы Дейна. В 1970 году в сыворотке крови больных НВ пациентов обнаружили крупные частицы (42 нм), названные по имени автора открытия «частицы Дейна». Их концентрация в крови больных много меньше, чем HBsAg, они содержат ДНК и два фермента – ДНК-полимеразу и протеин-киназу, и ответственны за инфекционные свойства HBV.

HBcAg. При расщеплении частицы Дейна неионными детергентами удалось разделить ее на HBsAg и внутреннюю сердцевину core диаметром 27 нм, содержащую один антиген, названный HBcAg, вирусную ДНК и ферменты.

HBeAg. Антиген е, обозначенный позже как HBeAg был обнаружен также в сыворотке крови. Это крупный белок, антигенная функция которого не до конца изучена. Он тесно интегрирован с core, связан с активной репродукцией вируса в печени, и обнаруживается только у пациентов с HBsAg. Обнаружение этого антигена важно, так как его присутствие означает активную фазу болезни и высокую заразительность больного.

Перечисленные антигены, могут привести к образованию соответствующих антител – анти-HBs, анти-HBc и анти-Be.

Дифференциальная характеристика гепатита А и гепатита В

Антигены и соответствующие им антитела служат маркерами (признаками наличия гепатита В у пациента. В отдельных случаях их комбинация позволяет определить стадию болезни, что используется при клинико-диагностическом исследовании.

Репликация HBV также уникальна. Вирусный геном состоит из 3000-3300 нуклеотидов; обе нити двойной спирали линейны, и кольцевая конфигурация устанавливается путем соединения конца в определенном участке. Минус-нить ДНК одинакова на всем протяжении и состоит из 3200 нуклеотидов. Плюс-нить имеет разные размеры, благодаря тому, что имеется неодинаковая щель между концами (дефект в структуре). Во время инфекции ДНК-полимераза в нуклеокапсиде core активируется и завершает синтез этой нити, используя минус-нить в качестве матрицы. Отдельные детали этого процесса выявили некоторые сходства в репликации HBV и ретровирусом.

Гепатита В эпидемиология .
Уже первыми исследованиями была установлена связь между заболеванием и предшествующим ему переливанием крови или сыворотки, инфицированных доноров, что нашло отражение в прежнем названии этой болезни – «сывороточный гепатит». Однако позже, используя более совершенные методы выявления вирусов и его антигенов, удалось показать, что у больных и носителей зараженными могут быть также слюна, вагинальный секрет, семенная жидкость, грудной молоко. Вирус может находиться и в моче и фекалиях больного. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы.

Безусловно, наибольшее распространение связано с механическим переносом крови или ее продуктов при переливании, инъекциях наркотических препаратов, также экзотических манипуляциях, как татуировка, прокалывание ушей, иглоукалывание и других ситуациях, при которых кровь носителя непосредственно (через загрязненные кровью иглы и инструменты) может попасть в кровь здорового человека. Новорожденные могут заражаться при рождении, особенно, если у матери в крови имеется HBeAg, что, является свидетельством активной репродукции HBV. В этом случае вирус может находиться и в молоке и может быть передан младенцу при кормлении.

Вирус гепатита В – представляет опасность для персонала больниц в связи с их постоянным контактом с кровью, препаратами изготовленными из крови, секретами и экскретами больных, в которых не всегда можно исключить наличие вируса. Реципиенты крови, плазмы, эритроцитарной массы, криопрецинитата протеина и факторов антитромбина подвергаются постоянному риску инфицирования HBV, так как исключить попадание вируса в эти продукты не всегда удается.

HBV является очень устойчивым вирусом. Он выдерживает кипячение не менее 30 мин, устойчив к действию УФО дезинфицирующих веществ. Надежная стерилизация инструмента достигается путем кипячения в содовом растворе с последующим автоклавированием при 1200С в течении 40 минут.

Гепатит В. Патогенез и клиника.
Механизм передачи – парентеральный, путь передачи – трансфузионный, инъекционный, половой, возможна инфекция в родах. Заражающая доза очень мала и составляет примерно 105 вирусных геномов. Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до 180 дней. Началом заболевания считается повышение уровня трансаминаз и, возможно, билирубина, однако, этому могут предшествовать симптомы общего характера, как-то: потеря аппетита, чувство переполнения в области желудка и кишечника, тошнота, рвота.

Продолжительность острой фазы (разгар) инфекции – от двух до 12 недель, но, следует отметить, что в большинстве случаев наблюдается стертая клиника. В типичных случаях – выраженная желтуха, слабость, боли в правом подреберье, иногда крайне тяжелое течение с развитием печеночной комы. Механизм поражения гепаточитов не вполне ясен. Считают, что клетки разрушаются Т-киллерами, распознающими вирусный антиген, расположенный на мембране зараженного гепатоцита. В крови обнаруживают также иммунные комплексы, состоящие из HBsAg и антител к нему, которые, оседая в почках и суставах, вызывают их поражение.

Продолжительность и тяжесть болезни разных больных варьирует от стертого до фатального молниеносного (фулминантного) гепатита, на долю которых приходится до 1-2% смертей лиц старше 30 лет.

Основываясь на характеристике патогенеза и клиники HB болезнь принято относить к одной из следующих двух групп

1. Инфекция, имеющая исходом освобождение от вируса (то, что соответствует понятию «острая инфекция»). Она может протекать скрытно (инаппарантная инфекция), или быть клинически выраженной с желтухой, длящейся 4-5 недель. HBsAg в крови может быть, или может отсутствовать, но, если он есть, то обычно с исчезновением симптомов исчезает и HBsAg, появляющиеся в течение болезни, могут сохраняться годы после выздоровления.

2. Перспектирующая НВ инфекция. От 5% до 10% больных, у которых диагностирован гепатит В, становятся персистентно инфицированными и могут сохранять HBsAg в крови пожизненно. В дополонении к этому, от 5% до 10% персистенто инфицированные лица могут также иметь высокую концентрацию частиц Дейна, которые также могут персистировать пожизненно. Было установлено, что в мире насчитывется 200 млн перманентно инфицированных носителей HBV. Превалирование хронических носителей варьирует широко в разных частях мира, от 0,1% до 0,5% в Европе и США, до более 20% в китае и Юго-Западной Азии.

Все носители имеют антитела к РИыФп и у некоторых выявляются антитела к HBeAg. Те, кто не имеет Анти-HВe, могут иметь циркулирующий HBeAg – эти носители с высокой концентрацией частиц Дейна и циркулирующим HBeAg, по-видимому, более подвержены способности повреждения печени чем те, у которых обнаруживается только HBsAg, действительность этого предположения еще должна быть подтверждена. Такие люди являются, однако, гораздо более вероятными источниками болезни, чем носители только HBsAg. Имеются сообщения о ряде случаев мембра… гломерулонефрита у у HBsAg-положительных детей, и сообщается, что гломерулонефрит является следствием отложения иммунного комплекса JgY и HBeAg.

Механизм, посредством которого носители могут оставаться персистентно инфицированными и при этом оставаться бессимптомными носителями, неизвестен, однако, длительное носительство связывают с хроническим гепатитом у иммунодефицитных пациентов, а также тех, кто был инфицирован в неонатальном периоде, или в раннем детстве.

Гепатит В. Профилактика
1. Неспецифическая – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение наиболее распространенного механизма передачи – парэнтедиального (кровь в кровь).

2. Специфическая. Для иммунизации используют убитые вакцины, изготовленные из HBsAg, выделенного из крови носителей; вакцины, полученные на основе генно-инженерных технологий. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. В связи с высокой распространенностью подростковой наркомании рекомендована иммунизация этой группы риска, а также (по показаниям) других групп населения.

Новорожденных от инфицированных от HBV матерей, лиц с вероятностью случайного заражения можно защитить введением препарата, изготовленного из крови иммунизированных доноров – HBYg.

Гепатит В. Лечение.
В отдельных случаях помогает терапия с помощью альфа- интерферона.