Арбовирусни инфекции: биологични свойства и представители. Микробиология (арбовируси) Съвременни аспекти на проблема с арбовирусите и арбовирусните инфекции

Джей П. Санфорд

Повечето човешки вирусни инфекции са асимптоматични или неспецифични заболявания, характеризиращи се с треска, неразположение, главоболие и генерализирани миалгии. Сходството на клиничната картина на заболявания, причинени от различни вируси, като миксовируси (грип), ентеровируси (полиовирус, вирус Коксаки, вирус ECHO), някои херпес вируси (цитомегаловирус) и арбовируси, обикновено не позволява да се направи етиологично точна диагноза, базирана на само по клинични признаци. Това изисква подкрепяща информация относно епидемиологичните свойства на вируса и неговите серологични характеристики. Целта на тази глава е да привлече вниманието към нарастващия списък от вируси, които причиняват фебрилни заболявания при хората. Тъй като броят на тези агенти е голям, ще бъдат споменати само тези, които са най-добре проучени, имат необичайни свойства или е вероятно да имат най-голямо въздействие върху общественото здраве.

Определение и класификация.Най-ранните опити за класифициране на вирусите се основават на техните общи патогенни свойства (вируси на хепатит), общ тропизъм (респираторни вируси) или общи етиологични характеристики (арбовируси). Определението за вируси, пренасяни от кръвосмучещи насекоми (арбовируси), е публикувано от СЗО през 1967 г.:

Арбовирусите са вируси, които персистират в природата главно или до голяма степен поради биологично разпространение между чувствителни гръбначни гостоприемници от кръвосмучещи насекоми; те се размножават и причиняват виремия при гръбначните животни, размножават се в тъканите на насекомите и влизат в тялото на нови гостоприемници при ухапване от насекоми след изтичане на периода на външна инкубация.

От това определение може да се види, че терминът арбовируси се използва предимно в екологичен смисъл. Разпространението на вируса от насекоми не е свързано с тяхната (вирусна) структура. Съвременните подходи към таксономията на вирусите се основават на тяхната морфология, структура и функция. И в резултат на това от таксономична гледна точка терминът "арбовируси" беше премахнат.

Повече от 250 антигенно различни "арбовируса" понастоящем са групирани в пет семейства (Таблица 143-1). Геномът на повечето вируси е едноверижна РНК, въпреки че някои, като членове на семейството Reoviridae, съдържат двуверижна РНК.

1 В таблицата са изброени само онези вируси, за които е известно, че естествено заразяват хората.

1 Вирусните видове все още не са официално изолирани. Международният комитет по таксономия на вирусите ги е регистрирал под името "Английско ендемично име".

3 Вируси, открити в Съединените щати и/или от голямо значение за общественото здраве.

Арбовирусите се срещат както в умерен, така и в тропически климат. Те са открити в почти всички географски райони, с изключение на полярните региони.

"Арбовирусните" инфекции при гръбначните обикновено протичат безсимптомно. Виремията стимулира имунния отговор на организма, което рязко ограничава неговата продължителност. При „арбовирусни“ инфекции, различни от градска жълта треска, треска на денга, флеботомна треска, инфекции, причинени от вируси chikungunya, onyong-nong, Mayaro, oropush и вероятно вируса на Ross River, инфекцията при хората е случайно събитие, свързано само с основен жизнен цикъл на вируса. Следователно изолирането на вируса от насекомо носител или откриването на заболяване в естествен гостоприемник, гръбначно животно, може да бъде средство за ранно откриване на вируса, което прави възможно овладяването на епизоотичната ситуация.

Повечето човешки арбовирусни инфекции протичат безсимптомно. Ако се появи заболяване, тогава клиничната картина в различните случаи варира както по отношение на преобладаващия синдром, така и по отношение на тежестта на неговата тежест. Най-често заболяването завършва от само себе си и се характеризира с повишена температура, главоболие, неразположение, миалгия. Съпътстващата лимфаденопатия може да действа като независим симптом. Таблица Представени са 143-2 "арбовируса", които причиняват три основни клинични синдрома: атралгия - артрит; енцефалит - асептичен менингит; хеморагична болест.

Таблица 143-2. Основните клинични синдроми, свързани с арбовирусно-ареновирусни инфекции и тяхната географска локализация

Повечето вируси най-често причиняват неспецифично фебрилно заболяване. Подробности в текста.

Флеботомна треска.Флеботомната треска (песчана муха, папатачи, тридневна) е остро, относително лесно, самоограничаващо се инфекциозно заболяване, чийто причинител могат да бъдат най-малко пет имунологично различни флебовируса - неаполитанската треска от комари. Сицилианска треска от комари, Пунта Торо, Чагрес и Кандиру. При човек са открити серологични признаци на инфекциозен процес, причинен от още четири агента (Bujaru, Cocoa, Karimabad, Salehabad). Човекът, единственият известен гостоприемник на тези вируси, е и крайната точка на тяхното разпространение. Смята се, че птиците може да са ендемичният гостоприемник на вируси в Близкия изток.

Разпространение. Заболяването се среща в Средиземноморския басейн, Балканите, Близкия и Близкия изток, Източна Африка, Азия, Пакистан, някои части на Индия и вероятно някои южни райони на Китай. Тази треска от комари беше открита наскоро в Панама и Бразилия. При местното население на страните от Близкия изток и Централна Азия заболяването се проявява в ранна възраст, което води до развитие и поддържане на високи нива на имунитет. Случаите, съобщени в Панама и Бразилия, са спорадични и се срещат главно при посетители на горите. Липсата на ясни признаци на флеботомна треска при възрастни аборигени, живеещи в райони, богати на комари, може да създаде фалшива картина за истинско заболяване при податливи индивиди.

Епидемиология. В Близкия изток и Централна Азия заболяването се среща през горещи и сухи сезони (летни и есенни месеци) и се разпространява от комари (Phlebotomus papatasii). Много малките размери (2-3 мм) позволяват на комарите да проникнат през обикновените завеси в домовете. Хапят само женски, по-често през нощта. Хората с намалена чувствителност не изпитват болка при ухапване, не развиват локално дразнене. В резултат на това само около 1% от пациентите могат да съобщят за ухапване. За разлика от тях повечето от ухапващите човека комари (вид Lutzomyia), открити в тропическа Америка, живеят предимно в горите. Посочена е възможността за трансовариално и трансетапно предаване на вируси, което, предвид ниската тежест и кратката продължителност на виремията при хора, предполага, че флеботомните комари са едновременно носител и резервоар на вируси. Инкубационният период на заболяването при хората е средно от 3 до 5 дни. Виремия се развива най-малко 24 часа преди началото на треската, но не може да бъде открита още 2 дни и по-късно след началото на заболяването.

Клинични проявления. При повече от 90% от пациентите симптомите се появяват внезапно, придружени от бързо повишаване на телесната температура до 37,8-40,1 ​​° C. В почти всички случаи пациентите се оплакват от главоболие и болка при движение на очите, както и от болка в ретроорбиталната област. Често се появява миалгия, подобна на плевродиния в гърдите или корема. Появяват се повръщане, фотофобия, световъртеж, схванати мускули на врата, промяна или загуба на вкус, артралгия. При около 30% от пациентите се наблюдава конюнктивална съдова инжекция. По мекото небце се появяват малки мехури, а по кожата се появява макуларен или уртикариален обрив. Слезката рядко се палпира, лимфаденопатия липсва. На 1-вия ден сърдечната честота може да се увеличи пропорционално на телесната температура. След това често се развива брадикардия. При повечето пациенти температурата продължава три дни, след което постепенно намалява. По време на етапа на възстановяване пациентите изпитват замаяност, слабост и чувство на депресия. В 15% от случаите, 2-12 седмици след първия, се развива вторият стадий на заболяването.

Както при други "арбовирусни" инфекции, флеботомната треска може да бъде придружена от асептичен менингит. В една серия от наблюдения 12% от пациентите развиват симптоми, които налагат лумбална пункция - плеоцитоза (среден брой клетки 0,9 10 9 / L спреобладаване на полиморфонуклеарни или мононуклеарни левкоцити); концентрацията на протеин в цереброспиналната течност варира от 200 до 1300 mg / l. В други серии от наблюдения е установен умерен оток на главата на зрителния нерв при няколко пациенти с тежък ход на заболяването.

Лабораторни изследвания. Единственият резултат от кръвния тест е откриването на промяна в броя на левкоцитите. Ежедневният кръвен тест през целия фебрилен период и периода на реконвалесценция показва намаляване на общия брой левкоцити (до 5 × 10 9 / L или по-малко) при 90% от пациентите. Левкопенията може да се появи само в последния ден от треската или дори след понижаване на температурата. Левкоцитната формула се характеризира с абсолютно намаляване на броя на левкоцитите на 1-ия ден от заболяването, след което се наблюдава повишаване на нивото на несегментираните неутрофилни гранулоцити. На 2-3-ия ден от заболяването броят на лимфоцитите започва да се нормализира и може да достигне 40-65% от общия брой. В същото време има обръщане на съотношението на сегментираните и прободните неутрофилни гранулоцити. Формулата на бялата кръв се нормализира в рамките на 5-8 дни след понижаване на температурата. Червената кръвна картина и изследванията на урината са нормални.

Диагностика. При липса на специфични серологични данни диагнозата се основава на клинични и епидемиологични данни.

Лечение. Инфекцията се самоограничава. Лечението е симптоматично, включващо почивка на легло, адекватен прием на течности и аналгезия с ацетилсалицилова киселина. Пациентите се възстановяват в рамките на една седмица или малко по-дълго.

Прогноза. По време на наблюдението на няколко десетки хиляди пациенти не е отбелязана нито една смърт.

Колорадо кърлежова треска.Треската от кърлежи в Колорадо е едно от двете вирусни заболявания, пренасяни от кърлежи, открити в Съединените щати и Канада. Причинителят на другия е вирусът Poussan. Въпреки че е описана по време на първата имиграция в района на Скалистите планини, "планинската треска" трябва да се разграничи от петната на Скалистите планини. След описание на клиничната картина на заболяването, то е преименувано на Колорадо кърлежова треска. Втора серогрупа от серогрупата на вируса на кърлежовата треска в Колорадо (вирус Eiach) беше изолирана от кърлежи Ixodes ricinus близо до село Eiach (Германия).

Етиология. Вирусът на кърлежовата треска в Колорадо принадлежи към екологичната група на "арбовирусите", семейството на реовирусите, родът на орбивирусите (Таблица 143-1). Геномът на вируса е представен от двойноверижна РНК; репликацията на вируса се случва в тялото на кърлежа.

Разпространение. Случаи на инфекция са докладвани в Колорадо, Айдахо, Невада, Уайоминг, Монтана, Юта, източен Орегон, Вашингтон, Калифорния, Северна Аризона и Ню Мексико, Алберта и Британска Колумбия. Вирусът на кърлежите от Колорадо е изолиран от кърлеж Dermacentor variabilis, уловен на Лонг Айлънд. Това наблюдение не е потвърдено, но показва възможността за по-широко географско разпространение на кърлежовата треска в Колорадо. Заболяването може да бъде леко, клинично незабележимо. В кръвта на 15% от хората, постоянно живеещи в полеви условия, се откриват неутрализиращи антитела. Броят на съобщените случаи на кърлежова треска в Колорадо е 20 пъти по-голям от този на петниста треска от Скалистите планини. Всъщност, близо 50% от пациентите, диагностицирани с петниста треска от Скалистите планини, е установено, че страдат от треска, пренасяна от кърлежи в Колорадо.

Епидемиология. Хората се заразяват с треска от кърлежи в Колорадо, когато са ухапани от възрастни дървени кърлежи, които имат твърда черупка.

Дермацентор андерсони. Вирусът е открит в 14% от този вид кърлежи, събрани в ендемични райони. Сред кърлежите вирусът се разпространява по трансовариалния път. Треската, пренасяна от кърлежи в Колорадо, е сезонна – от края на март до септември, с пик на заболеваемостта през май и юни. В рамките на 2 седмици след ухапването вирусът може да бъде открит в кръвта на повечето пациенти, в рамките на 1 месец - при почти 50% от пациентите, в острата фаза на инфекцията - в цереброспиналната течност. В продължение на 120 дни вирусът персистира в червените кръвни клетки на възстановените пациенти. Вирусът може да бъде изолиран от измити червени кръвни клетки в рамките на 100 дни след инфекцията. Има съобщения за случаи на треска от кърлежи в Колорадо след кръвопреливане.

Клинични проявления. Инкубационният период обикновено е 3-6 дни. В 90% от случаите има анамнеза за ухапване от кърлеж в рамките на 10 дни преди началото на заболяването. Липсата на такива данни е аргумент против такава диагноза. По-често хората се разболяват, чиято работа или почивка е свързана с повишена бучка от ухапвания от кърлеж. Боледуват хора от всички възрасти, въпреки че 40% от анкетираните са на възраст между 20-29 години. Клиничната картина се характеризира с внезапна поява на болка в мускулите на гърба и краката, усещане за втрисане, но без истински студени тръпки, бързо повишаване на температурата, обикновено до 38,9-40 ° C, главоболие, болка в окото движение, ретроорбитална болка и фотофобия. 25% от пациентите изпитват коремна болка и повръщане; диарията е рядка. Резултатите от физикалния преглед са неспецифични. Наблюдавайте тахикардия, пропорционална на телесната температура, зачервяване на лицето, конюнктивална инжекция с различна тежест. Понякога се палпира далака. Обриви се появяват само при 5% от пациентите. Обривът може да бъде петехиален по природа и локализиран предимно върху крайниците или макулопапулозен характер и да се разпространи по цялото тяло. В редки случаи на мястото на ухапване се образува дълбока язва. Повишената телесна температура и съпътстващите симптоми се запазват в продължение на 2 дни, след което температурата внезапно пада до нормални или поднормални стойности, което води до много слабост на пациента в продължение на 2 дни. След това телесната температура се повишава отново до стойности, по-високи от предишните, и остава на това ниво в продължение на 3 дни. Тази температурна крива на седлото се среща при 50% от пациентите. В редки случаи може да се появи и трета фаза на треска. При 70% от пациентите на възраст над 30 години възстановяването отнема повече от 3 седмици, докато при 60% от пациентите на възраст под 20 години симптомите продължават по-малко от 1 седмица. Продължителното възстановяване не е свързано с персистираща виремия.

Ако в процеса е включена централната нервна система, е възможно да се развие асептичен менингит, придружен от схванати мускули на врата, или енцефалит с депресия на чувствителността, възбуда и кома. Има изолирани съобщения за усложнения като орхит с епидидимит и фокална пневмония.

Клиничните прояви на Eiach-вирусна инфекция не са установени. Антитела срещу вируса Eyach са открити при пациенти с различни невропатии.

Лабораторни изследвания. Умерената или забележима левкопения привлича най-голямо внимание, въпреки че в 30% от случаите на потвърдено заболяване броят на левкоцитите остава в рамките на 4,5 10 9 / l. На 1-ия ден от заболяването общият брой на левкоцитите може да остане в нормалните граници, но обикновено на 5-6-ия ден намалява до 2-3 10 9 / l . Характеризира се с пропорционално намаляване на броя на лимфоцитите и гранулоцитите, токсични промени в неутрофилните гранулоцити, появата на лимфоцити от типа "вироцити". Изследването на костния мозък показва "спиране на узряването" на линията на гранулоцитите. Показателите за функцията на еритроцитите остават в нормални граници, възможни са отделни случаи на тромбоцитопения. Кръвната картина се нормализира в рамките на една седмица след понижаване на температурата.

Диагностика. Диагнозата на Колорадо кърлежова треска се основава на съответните епидемиологични състояния и клинични данни. Тъй като обривът при това заболяване е рядко явление, ако треската на пациента е придружена от появата на обриви след ухапване от кърлеж, той трябва да подозира петниста треска на Rocky Mountain. За потвърждаване на диагнозата треска, пренасяна от кърлежи в Колорадо, се използват методи за инокулиране на мишки с еритроцити на пациента или флуоресцентни антитела; желателна е комбинация от двата метода. Не е необходимо специално съхранение на кръв преди изследване с флуоресцентни антитела, тъй като антителата продължават няколко седмици след изчезването на клиничните признаци на заболяването.

Лечението е симптоматично.

Прогнозата е благоприятна.

Предотвратяване. Отслабен вирус се използва за създаване на активен имунитет, но самата имунизация може да причини лека форма на заболяването. За да се предотврати инфекция, се препоръчва да се избягва контакт с дървесния акар. Лица, които са имали заболяването, не могат да бъдат използвани като донори в продължение на 6 месеца след възстановяване.

Венецуелски енцефалит по конете (VEL).За първи път VEL е регистриран в Колумбия през 1935 г.

Етиология. Вирусът на венецуелския енцефалит по конете принадлежи към рода на алфа вирусите. Диаметърът на вириона е 40-45 nm, геномът е представен от едноверижна РНК. Въз основа на резултатите от серологичните тестове и олигонуклеотидни отпечатъци е идентифициран комплекс от вируси на венецуелски енцефалит: подтипове IA до IE, II (Marshland), III (Mukambo) и IV (Piksuna). Подтип IA предизвиква епидемия във Венецуела, а IB е открит в Еквадор през 1963 г. Те се разпространяват в Централна Америка, Мексико и Южен Тексас, причинявайки епидемия там през 1971 г., придружена от 76 случая при хора. В началото на 1973 г. в Перу са съобщени около 4000 случая.

Епидемиология. VEE първоначално е било заболяване на коне и други бозайници. Признаци на човешка инфекция (секреция на вирус или специфични неутрализиращи антитела) са открити в Колумбия, Еквадор, Панама, Суринам, Гвиана, Мексико, Бразилия, Аржентина, Перу, Флорида, Тексас, Кюрасао и Тринидад. Всеки подтип VEV има свой собствен ензоотичен носител. Най-често срещаният ензоотичен цикъл е между комарите Culex и горските гризачи. Ензоотичните носители на VEL заразяват хора, посещаващи тропически гори или блата, гумени колектори и военен персонал, разположен в ендемични райони. По време на епизоотията много видове комари служат като носители на вируса, по-специално Aedes, Mansonia, Psorophora. Вирусът има голямо разнообразие от гостоприемници при диви бозайници, включително капуцини, плъхове, мишки, опосуми, американски зайци, лисици и прилепи, които естествено се заразяват. Освен коне, говеда и прасета в Мексико боледуват и кози и овце във Венецуела. Вирусът VEL се размножава добре при бозайници, създавайки висок титър на антитела в кръвта. Така при заразени коне техният титър в милилитър кръв може да достигне 10 7,5 миши смъртоносни дози, когато се инжектират интраперитонеално. Въпреки че 29 вида диви птици (най-често гнездящи в колонии чапли и сродни видове) могат естествено да бъдат заразени с VEL вирус, остава неизвестно дали нивото на виремия при тези птици е достатъчно, за да зарази векторните комари. През първите три дни от заболяването виремия се открива при 60% от пациентите. В същото време нивата на виремия бяха достатъчно високи, за да може човек да действа като резервоар на инфекция. При няколко пациенти вирусът VEL също е изолиран от фарингеални тампони, което показва възможността за предаване от човек на човек. Наличните в момента данни предполагат, че комарът е естествен вектор и че основният резервоар са диви или домашни сухоземни бозайници. Въпреки това, инфекцията in vivo може да се случи без участието на членестоноги вектори. Известни са случаи на лабораторно замърсяване в резултат на вдишване на аерозоли.

Клинични проявления. При хората инфекцията, причинена от вируса VEL, протича под формата на леко остро фебрилно заболяване, което не е придружено от неврологични усложнения. Заболяването се проявява на всяка възраст; няма сексуална предразположеност. Инкубационният период варира от 2 до 5 дни, след което внезапно се появява главоболие, висока температура често е придружена от втрисане, неразположение, миалгия, гадене, повръщане, диария и възпалено гърло. Понякога се развиват фотофобия, гърчове, нарушено съзнание, кома, тремор и диплопия. При 30% от пациентите лимфните възли са увеличени. Първоначално броят на левкоцитите остава в нормалните граници; 80% от тях са неутрофилни гранулоцити. На 3-ия ден 30% от пациентите развиват левкопения. В цереброспиналната течност се открива плеоцитоза с леко повишаване на концентрацията на протеин при нормални нива на глюкоза. Вирусът може да бъде изолиран от кръвта и цереброспиналната течност. При леки случаи симптомите продължават 3-5 дни, при по-сериозен ход на заболяването - в рамките на 8 дни; изключително рядко, треската може да продължи до 3 седмици. В случай на двуфазен ход на заболяването, повтарящи се симптоми се появяват на 6-9-ия ден. Описан е един случай на развитие на петехии по мекото небце и повръщане на "кафена утайка" при същия пациент. По време на епидемията от 1962 г. във Венецуела са докладвани и изследвани почти 16 000 случая на остра инфекция. Енцефалитът е диагностициран при 38% от пациентите, но само 3-4% от тях са имали тежки неврологични нарушения, гърчове, нистагъм, сънливост, възбуда или менингит. Смъртността е под 0,5%, главно сред малките деца.

Треска в долината на Рифт.Треската на долината на Рифт е остро заболяване на предимно домашни животни (овце, кози, говеда, камили) и е широко разпространено в Южна Африка. За първи път е описан при хора по време на обширна епизоотика на хепатит при овце в долината на Рифт в Кения. По време на епизоотия в Южна Африка през 1950-1951 г. 20 000 души бяха заразени. По време на епизоотия в Южна Африка през 1975 г. за първи път са регистрирани смъртни случаи на пациенти, както и развитие на хеморагична болест и хепатит. През 1977 г. треската от долината на Рифт прекосява Сахара и предизвиква масови огнища в Египет. Случаите на заболяването са регистрирани през следващите години до 1980 г. През 1977 г. са регистрирани 200 000 случая, 598 от които са починали. Поне един случай е регистриран при канадски черници.

Вирусът е открит при комари от вида Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Възможно е болестта да е пренесена в Египет от комарите Culex pipiens. Въпреки че антитела срещу вируса на Rift Valley са открити при диви полски плъхове в Уганда, резервоарът на болестта е неизвестен. Предполага се, че вирусът може да съществува чрез трансовариално предаване между видовете Aedes. Въпреки факта, че артроподите са традиционните преносители на инфекция, инфекцията на човека може да възникне в резултат на контакт с тъкани на заразени животни. Случаите на лабораторна инфекция доказват възможността вирусът да попадне в тялото през дихателните пътища.

Инкубационният период обикновено продължава 3-6 дни. Началото е внезапно; пациентът изпитва неразположение, чувство на тъпота или истински студени тръпки, главоболие, ретроорбитална болка, генерализирана болка, болка в долната част на гърба. Телесната температура се повишава бързо до 38,3-40 ° C. По-късно пациентите се оплакват от лош апетит, загуба на вкус, болка в епигастриума, фотофобия. При физически преглед се забелязват зачервяване на лицето и съдова инжекция на конюнктивата. Температурната крива има двуфазен характер: първоначалното повишаване продължава 2-3 дни, последвано от ремисия и повторно повишаване на температурата. В типичните случаи възстановяването настъпва бързо. Преди епидемията в Египет треската в долината на Рифт не беше фатална. Приблизително 1% от случаите в Египет развиват сериозни усложнения като енцефалит, ретинопатия или хеморагични прояви. Енцефалитът започва като остра инфекция, след което симптомите му отшумяват, но оцелелите имат тежки последици. С напредването на заболяването се появяват хеморагични прояви – генерализирани кръвоизливи и жълтеница. При обширна чернодробна некроза 7-10 дни след началото на заболяването може да настъпи смърт. При тежки случаи смъртността надвишава 50%. Загуба на зрение, включително светлинно възприятие, е възможна 2-7 дни след началото на треската. Развиват се макулен оток, кръвоизлив, васкулит, ретинит и съдова оклузия. При 50% от пациентите намаляването на зрителната острота не се възстановява. Характерно е, че в началото на заболяването броят на левкоцитите не се променя, но след това се развива левкопения с намаляване на общия брой неутрофилни гранулоцити и увеличаване на дела на прободните форми. Диагнозата се основава на изолиране на вируса от кръвта и инокулирането му в мишки. При първия преглед се открива виремия при 75% от пациентите (титър до 10 8 миши летални дози с интрамеритопеално приложение в 1 ml кръв). Неутрализиращите антитела се появяват на 4-ия ден след началото на заболяването. Няма специфично лечение. Използва се убита ваксина, произведена в САЩ.

Зика треска.За първи път вирусът Зика беше изолиран от маймуна резус в Уганда, след това от комари. Серологичните проучвания показват инфекция при 50% от населението на Централна Африка и части от Азия (Индонезия), но съобщенията за заболявания при хора са редки. В проучване в Източна Нигерия за огнище на жълтеница, което се счита за жълта треска, лекарите изолират вируса Зика при един пациент и регистрират повишаване на нивото на неутрализиращите антитела при още двама. Тези пациенти са имали треска, артралгии, главоболие и ретро-орбитални болки. Единият имаше жълтеница, другият имаше жлъчни киселини в урината. Един пациент е диагностициран с албуминурия. Протромбиновото време остава в нормални граници. Клиничният синдром изглежда имитира лека жълта треска.

Бунявируси.Почти всички членове на семейство Bunyavirus се разпространяват сред гръбначни животни от членестоноги. Семейството включва повече от 200 вируса, групирани в пет рода: Bunyavirus (преди наричани супергрупи Bunyamvera), Uukuvirus, Nairovirus, Phlebovirus, Hantaan virus (Таблица 143-1). Повечето от бунявирусите са изолирани от тропическите екосистеми на Южна Америка, Югоизточна Азия и Африка. Те не са патогенни за хората и не причиняват заболявания при хората. Към момента обаче е установено, че 24 членове на семейството причиняват фебрилни заболявания при хората, понякога придружени от поява на обрив. Това са предимно вируси на грип С, вируси Bunyamvera и Oropush. Географската зона на разпространение на вирусите от група С включва Бразилия, Тринидад и Панама. Вирусите са изолирани основно от горски работници и лаборанти. Няма съобщени епидемии. Заболяването започва с главоболие, треска (телесната температура се повишава до 40,6 ° C) и миалгия. Тогава се появяват неразположение, фотофобия, виене на свят и гадене. Заболяването обикновено протича леко, продължава 2-4 дни, понякога има рецидиви. Няма данни за смъртни случаи. Понякога периодът на възстановяване се забавя. При лабораторни изследвания левкопенията се открива с намаляване на общия брой на левкоцитите до 2,6 10 9 / l. Диагнозата се основава предимно на изолиране на вируса.

Представители на групата на вирусите Bunyamwera се срещат на всички континенти, населени с хора, с изключение на Австралия. Само пет вируса от тази група - вирусите Bunyamvera, Hermiston, Ilesha, Guaroa и Wycomia - са способни да причинят клинично видимо заболяване. Серологичните данни показват, че асимптоматичните инфекции са често срещани в някои региони. Клинично заболяването се характеризира с лека треска, главоболие и миалгии, които продължават няколко дни и могат да бъдат придружени от слабост по време на възстановителния период. Инфекцията с вируса Bunyamvera често се свързва с артралгии и понякога с обрив. От 1962 г. в Бразилия, в населените райони на южната част на Амазонка, се наблюдават седем огнища на инфекция с вируса Oropouche, засягащи хиляди хора. Избухванията се появиха през дъждовния сезон. Инфекцията се пренася от Culicoides paraensis. Инкубационният период продължава 4-8 дни. Беше болезнено придружено от внезапно повишаване на температурата, главоболие, фотофобия, световъртеж, миалгия, загуба на апетит, гадене и повръщане, които продължават 2-5 дни. Нямаше лимфаденопатия, спленомегалия или обрив. Лабораторните изследвания показват левкопения с относителна лимфоцитоза. Изследванията на урината са в нормални граници. Нивата на трансаминазите са умерено повишени. Няма данни за смъртни случаи.

Чикунгуня.През 1952 г. в Танзания е регистрирано ново заболяване, което е наречено чикунгуня („този, който се огъва“), тъй като е придружено от внезапно развитие на болки в ставите. През 1956 г. от серума на пациентите и от басейна на комари Aedes aegypti е изолиран вирус от рода алфа-вирус, принадлежащ към вирусния комплекс на гората Семлики.

Вирусът Chikungunya причинява подобно на денга заболяване при хора в Африка, Индия, Югоизточна Азия, Нова Гвинея и Гуам, както и сравнително лека хеморагична треска при деца в Азия. Избухванията бяха придружени от голям брой случаи; в някои населени места се разболяват до 80% от жителите. При големи епидемии носителят на вируса е комарът Aedes aegypti. В Африка вирусът се разпространява сред маймуни и бабуини от горския комар Aedes africanus. Цикълът на инфекция в Югоизточна Азия не е окончателно установен, но е известно, че човешкото тяло може да действа като гостоприемник на вируса.

След инкубационен период от 3-12 дни, заболяването в типичните случаи започва внезапно с бързо повишаване на температурата до 38,9-40,6 ° C, втрисане и главоболие. Болката се появява в големите стави, които могат да обездвижат човек за няколко минути. Артралгиите често са свързани с обективни признаци на артрит. Засягат се коляно, глезен, рамо, ръка или проксимални интерфалангеални стави. Миалгия, особено в лумбалната област, и неразположение са чести. При 60-80% от пациентите се появява макулопапулозен обрив по тялото или екстензорните повърхности на крайниците. Лимфните възли, главно слабините и аксиларните, се увеличават. При някои пациенти се отбелязват фарингит и конюнктивална съдова инжекция. Треската продължава 1-10 дни, но при някои пациенти, след период на нормализиране на телесната температура за 1-3 дни, треската се възобновява. Болката в ставите може да продължи дори след нормализиране на телесната температура. При някои пациенти болката в ставите продължава 4 месеца. Числото на хематокрита не се променя. Общият брой на левкоцитите намалява до 5 10 9 / l и по-малко или остава в нормалните граници. Резултатите от изследването на урината остават в нормални граници. Няма специфично антивирусно лечение. Правени са опити за използване на противовъзпалителни лекарства като ацетилсалицилова киселина или индометацин. Не са наблюдавани рецидиви. Ако синдромът на хеморагичната треска не се развие, пациентите се възстановяват.

Майяро треска.Няколко случая на инфекция с вируса Майларо са съобщени в Бразилия и Боливия. Серологичните проучвания показват, че почти 30% от жителите на Рио де Жанейро имат антитела срещу патогена в кръвния си серум. Вирусът Maillaro е изолиран от дивия комар Mansonia venezuelansis и може да съществува и в комарите Aedes aegypti и Anopheles quadrimaculatus.

Продължителността на инкубационния период е около 1 седмица. Възрастта на пациентите варира от 2 до 62 години; хората от двата пола се разболяват. Първоначално има треска, втрисане, силно челно главоболие, миалгии и световъртеж. Телесната температура надвишава 40 ° C. Развива се артралгия, която е доста изразена, понякога инвалидизираща. В някои случаи появата му се предшества от повишаване на температурата с няколко часа. Процесът включва предимно ставите на костите, пръстите на крайниците, глезенните стави. При по-малко от 30% от пациентите заболяването започва с гадене, повръщане и диария. При първоначалния преглед се установява увеличение на ингвиналните лимфни възли (при 50% от пациентите), увеличаване на обема на засегнатата става (при 25% от пациентите) и хиперемия на конюнктивата. Първичните клинични симптоми, с изключение на артралгията, която може да продължи 2 месеца, изчезват след 3-5 дни. На 5-ия ден 90% от децата и 50% от възрастните развиват макулопапулозен обрив по тялото и крайниците, който продължава 3 дни.

При лабораторно изследване се открива левкопения с намаляване на броя на левкоцитите през 1-та седмица от заболяването до 2,5 10 9 / l. Албуминурия (2+) се открива при 25% от пациентите. При някои пациенти се наблюдава леко повишаване на серумните нива на глутаматоксалоацетат трансаминаза.

В Бразилия не са наблюдавани случаи на рецидив или смърт на пациенти. Случаите, съобщени в Боливия, са по-тежки, някои от които завършват със смърт на пациента.

Онионг-нонг треска.Треската Onyong Nyong е съобщена за първи път в северната провинция Уганда през 1959 г. Това е остра инфекция с болки в ставите, обрив и лимфаденопатия. Причинява се от вирус със същото име от рода на алфа вирусите, който има тясна антигенна връзка с вирусите чикунгуня. Първоначалното огнище имаше характер на епидемия, която се разпространи в Танзания и други райони на Източна Африка. До 1961 г. има 2 милиона случая на инфекция. В някои области 91% от населението съобщава за клинично или субклинично заболяване. Локалните огнища се появяват през цялата година. Засегнати са всички възрастови групи. Най-вероятният вектор е Anopheles funestus. Клиничните признаци са подобни на тези при чикунгуня треска. От 1962 г. няма случаи на заболяването. Въпреки че вирусът е изолиран и от вектори на комари през 1978 г. в Кения, не е имало огнища на инфекция.

Синдбис треска.Вирусът Sindbis е изолиран от Африка (Уганда, Южна Африка), Австралия и Европа (ОНД, Финландия и Швеция). Преди се смяташе, че рядко причинява клинична инфекция. В ОНД това заболяване е известно като карелска треска, в Швеция - болестта на Окелбо, във Финландия - болестта на Погост. Клинично заболяването се изразява с ниска температура, придружена от неразположение, миалгия и артралгия, засягащи ставите и сухожилията. Най-изявената особеност е макулопапулозният обрив, който се простира до тялото и крайниците, но обикновено не засяга лицето. За разлика от треската чикунгуня или ононг-нонг, при синбис треска обривът често става везикуларен, особено по ръцете и краката.

Вирусна инфекция на Ross River.В Австралия от 1928 г. се наблюдават огнища на полиартрит, придружени от обрив. Епидемиите почти винаги се случват между декември и юни. До 1979 г. инфекцията с вируса на Ross River се среща изключително в Австралия, Нова Гвинея и Соломоновите острови. През 1979 г. настъпи голямо огнище във Фиджи и след това се разпространи в Самоа, Кук и някои острови в Меланезийския архипелаг. По време на епидемията във Фиджи през 1979 г., инфекцията засегна еднакво всички възрастови и полови групи. Въпреки това, честотата на клиничните случаи при пациенти на възраст под 20 години е 4%, при по-възрастни пациенти - 42%, а съотношението между мъже и жени е 1: 1,7. Началото на заболяването се характеризира с главоболие, леки катарални симптоми и понякога повишена чувствителност на стъпалата и дланите. Първоначално телесната температура не се повишава или се повишава леко - до 38 ° C. Приблизително 50% от пациентите развиват артрит 1-15 дни преди появата на обрива. предимно малки стави, стави на ръцете, глезенни стави, придружени от оток и парестезия. В други случаи появата на обрив предхожда артралгията. Обривът, който се задържа в продължение на 2-10 дни, има макулопапулозен характер, възниква по лицето, понякога се разпространява по тялото или може да се локализира само по крайниците, придружен от сърбеж. Мехурчетата са рядкост. При 20% от пациентите се развива напрегната лимфаденопатия. Признаците на увреждане на ставите могат да продължат от 3 седмици до 3 месеца. Откриването на антитела в ранните етапи на клиничния ход на заболяването показва участието на имунни механизми в неговия генезис. Няма индикации, че инфекцията причинява смърт на плода или развитие на вродени дефекти при деца. Вирусът е изолиран от комари от рода Culex annulirostris и Aedes vigilax. В Австралия животните са резервоар на инфекция. В Тихия океан най-вероятната верига на предаване е комар-човек.

Други "арбовируси".В някои случаи вирусите от групата Bunyamver са етиологичният фактор за синдрома на обрив и артралгия.

Денга треска.Треската на денга е ендемично заболяване в тропиците и субтропиците, Югоизточна Азия, Южния Тихи океан и Африка. От 1969 г. огнища на денга са настъпили в Карибите, включително Пуерто Рико и Вирджинските острови на САЩ. През 1979 г. в Мексико са съобщени около 3000 случая. През есента на 1980 г., за първи път от 35 години, в Съединените щати са съобщени единадесет случая на инфекция сред жителите на долината Рио Гранде в Тексас. През лятото на 1981 г. 79 000 души вече са били засегнати от подобна на денга болест в Куба, над 30 от които са починали. Aedes aegypti, вектор на инфекция, е идентифициран на брега на залива на САЩ, което прави заплахата от болести в региона реална.

Етиология. Има четири различни серогрупи вируси на денга: зъбци 1, 2, 3 и 4. Всички те са флавовируси. Тип 1 е причината за огнището в Карибите през 1977-1978 г., тип 2 през 1968-1969 г., тип 3 през 1963-1964 г., а тип 4 в Западното полукълбо е докладван за първи път през 1981 г.

Епидемиология. В естествени условия хората и комарите Aedes са предимно заразени. В Малайзия и Западна Африка денгата се разпространява от маймуни и комари Aedes. Aedes aegypti е най-важният преносител на инфекция в световен мащаб. Живеейки около човешки жилища, носителите на насекоми оставят потомство в малки резервоари, резервоари за вода или на купища компост. Хапе предимно хора. В Тексас представители на семейство A. aegypti са открити в съдове с вода в 25% от изследваните имоти. Насекомите са активни през деня. Прави се впечатление. че всички хора, без изключение, са податливи на инфекция, независимо от възраст, пол и раса. По време на епидемии броят на случаите на клинично значимо заболяване може да бъде много голям. В Пуерто Рико и Вирджинските острови на САЩ честотата на клинично значимите случаи е 20%, а честотата на серологично установената инфекция е 79%.

Клинични проявления. Вирусите на денга често причиняват фини инфекции при хората. При поява на клинични симптоми може да има три варианта на протичане на заболяването: класическа треска на денга, хеморагична треска (по-долу) и лека атипична форма. Класическата треска на денга (треска, която чупи кости) се среща предимно при неимунизирани хора, особено сред посетители (възрастни и деца). Обикновено инкубационният период продължава от 5 до 8 дни. Продромалният период се характеризира с лека конюнктива или хрема, след което няколко часа по-късно внезапно започват силно счупващо главоболие, ретроорбитална болка, болки в гърба, особено в лумбалната област и долните крайници, и болки в ставите. Главоболието се влошава при движение. Най-малко 75% от пациентите изпитват болка в очите, особено по време на движение на очите. Някои пациенти развиват лека фотофобия. Втрисанията са типични за крайния стадий на заболяването. Появява се безсъние, слабост, апетитът се влошава, вкусовите усещания намаляват, в устата се появява горчивина. Преходният ринофарингит се среща при 25% от пациентите. Кашлицата не се развива, понякога е възможно кървене от носа. При преглед се установява инжектиране на склерата (90%), чувствителност към натиск върху очната ябълка. Задните шийни, епитрохлеарни и ингвинални лимфни възли са увеличени, но безболезнени. При повече от 50% от пациентите се появява енантема по задната стена на мекото небце, първо под формата на малки везикули. Езикът често е обложен. По кожата в областта на гръдния кош и вътрешната повърхност на рамото можете да намерите обрив, чийто характер варира от дифузно зачервяване до алено и морбили и който впоследствие се заменя с ясен макулопапулозен обрив, който се разпространява към багажника , а след 3-5 дни - към периферните части на тялото. Обривът често е сърбящ и лющещ се. Не се наблюдава тежка брадикардия. 2-3 дни след началото на заболяването температурата пада до нормални нива, а другите симптоми изчезват. В типичните случаи ремисията продължава 2 дни, а след това треска и други симптоми се връщат, макар и в по-лека форма, отколкото в първата фаза. Тази "седлова" двуфазна температурна крива е характерна за това заболяване, но често може да не съществува. Треската обикновено продължава 5-6 дни. Често, в продължение на няколко седмици след възстановяване, пациентите се оплакват от умора.

В допълнение към този класически синдром може да се наблюдава и атипичен. Леко протичане на заболяването, което се проявява с висока температура, анорексия, главоболие, миалгия и бързо изчезващ обрив. Лимфаденопатия липсва.

Тези признаци се появяват в рамките на не повече от 72 часа.

При класическото и леко протичане на треската на денга в началото на заболяването броят на левкоцитите може да бъде нисък или нормален. Въпреки това, на 3-5-ия ден от заболяването се отбелязва левкопения с брой левкоцити под 5 10 9 / l и неутропения. Понякога се наблюдава лека албуминурия.

Диагностика. За първично изолиране на вируси, инокулацията на кръв, взета през първите 3-5 дни от заболяването, се използва в клетъчна култура от тъкан от комари или директно в тялото на комар. Диагнозата може да се постави чрез серологични тестове, като се използват сдвоени серуми за потискане на хемаглутинацията и тестове за фиксиране на комплемента. При първична инфекция се произвеждат IgM антитела. Специфичната серологична диагноза се усложнява от кръстосани реакции с антитела срещу други флавовируси, като например след имунизация с ваксина срещу жълта треска. Лечение. Лечението е симптоматично.

Прогноза. При липса на хеморагична треска от денга или шок от денга, прогнозата е добра.

Предотвратяване. Атенюирана ваксина срещу вируса на денга тип 2 в момента е в ранни експериментални проучвания. Контролът на болестта зависи от ефективността на мерките за борба с комарите.

Западнонилска треска.Вирусът на Западен Нил се разпространява в Африка, Близкия изток, отчасти в Европа (Франция), ОНД, Индия и Индонезия. Той причинява заболяване с клинична картина, подобна на тази на треската на денга. Огнища на болестта, засягащи няколкостотин души, настъпват в Израел през 1950-1952 г. При едно от огнища над 60% от населението е имало явни симптоми.

Епидемиология. Заболяването е широко разпространено в Египет, но най-често остава недиагностицирано. Предполага се, че по-голямата част от възрастното население развива имунитет към това заболяване. При децата треската на Западен Нил се проявява като недиференцирано леко фебрилно заболяване. Отбелязва се, че в Израел е засегнато основно възрастното население. През лятото инфекцията се среща както в Израел, така и в Египет. Цикълът на вируса в Близкия изток може да се разглежда като птица-комар-птица. Освен това Culex univittatus и Culex pipiens molestus са основните вектори. В Азия Culex tritaeniorhynchus действа като носител. Въпреки факта, че хората и редица други гръбначни животни могат да бъдат заразени с този вирус, тяхното участие в инфекциозния процес е случайно.

Клинични проявления. Инкубационният период е 1-6 дни. В Израел повечето от болните са млади хора. Не е отбелязано сексуално предразположение. Началото обикновено е внезапно, без продромални симптоми. Телесната температура се повишава бързо до 38,3-40 ° C. Втрисане се развива при 30% от пациентите. Пациентите се оплакват от сънливост, силна челна болка, болка в очите, корема и гърба. Малък брой пациенти имат липса на апетит, гадене и сухота в устата. Кашлицата е необичайна. При преглед се обръща внимание на хиперемията на лицето, инжектирането на съдовете на конюнктивата, лигавицата на езика. Лимфните възли са леко увеличени, но не са втвърдени и само леко болезнени. Обикновено са засегнати тилните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли. При някои пациенти далакът и черният дроб са леко увеличени. При 5% от пациентите на 2-5-ия ден от заболяването може да се появи обрив, който продължава само няколко часа, преди температурата да започне да се понижава. Обривът се появява главно по ствола и е представен от бледи розеодезични макулопапулозни елементи. При 80% от пациентите заболяването продължава от 3 до 5 дни, след което завършва с възстановяване.

При някои пациенти могат да се наблюдават преходни менингеални симптоми. При изследване на гръбначно-мозъчната течност се открива плеоцитоза и леко повишаване на съдържанието на протеин.

Повечето пациенти развиват левкопения, при 30% от тях броят на левкоцитите е по-малък от 4 10 9 / l. Промяната в кръвната картина може да варира от умерено изместване наляво до лека лимфоцитоза.

Реконвалесценцията често се забавя за 1-2 седмици и се характеризира със значителна умора. Състоянието на лимфните възли се нормализира в рамките на няколко месеца. Само в редки случаи, по време на естествения ход на заболяването, възникват усложнения, нежелани последици, водещи до смъртта на пациента. Независимо от това, при една от епидемиите възрастните пациенти често съобщават за симптоми на менингоенцефалит, има четири смъртни случая.

Диагностиката се основава на изолиране на вируса (което не е свързано с големи затруднения, тъй като виремията продължава 6 дни) или на регистриране на повишаване на титъра на специфични антитела.

Лечение. Лечението е симптоматично.

В Съединените щати понастоящем има четири основни групи „арбовируси“, които действат като основна причина за заболявания на централната нервна система: вирус на енцефалит на Сейнт Луис (EECV), вирус на източен конски енцефалит (EEV), вирус на западен енцефалит по конете (WECV) и антигенна група на калифорнийските вируси (C.AH). Спектърът от заболявания, причинени от тези агенти, включва асимптоматична инфекция, треска с главоболие, асептичен менингит и енцефалит. Всяка година в Съединените щати се съобщават между 1500 и 2000 случая на енцефалит. При липса на епидемия само 5-10% от всички случаи на енцефалит (75-200 случая) имат потвърдена "арбовирусна" етиология. Извън епидемията 60-75% от всички случаи на енцефалит са причинени от вируси от калифорнийската антигенна група (главно вируса на La Crosse). В резултат на епидемиите от енцефалит на Сейнт Луис и западен енцефалит по конете, които представляват повечето от случаите на заболяването, общата честота на енцефалит през 30-те години между 1955 и 1984 г. е както следва: Сейнт Луис енцефалит, 65 %; енцефалит, причинен от вируси от калифорнийската антигенна група, -20%; западен енцефалит по конете - 13%; източен конски енцефалит - 2%.

Етиология. Въпреки голямото разнообразие от специфични вирусни агенти (Таблица 143-2), клиничните прояви на асептичния менингит и енцефалит при отделните пациенти са много сходни, което затруднява поставянето на етиологична диагноза без допълнителна информация за епидемиологичните и серологични характеристики на заболяване (Таблица 143-3). Клиничната картина на асептичния менингит, причинен от "арбовируси", е неразличима от тази на по-честия ентеровирусен енцефалит. Тъй като човешките инфекции в Съединените щати и Канада включват комари, с изключение на кърлежите от Пусан и Колорадо, честотата в тези страни е по-висока през периодите на пиково разпространение на комарите, от късна пролет до ранна есен. Първо ще бъде обсъдена разнообразната клинична картина на "арбовирусния" енцефалит, а след това ще бъдат представени конкретни епидемиологични и прогностични данни, характеризиращи основните видове.

Таблица 143-3. Характеристики на възникването на "арбовирусен" енцефалит

Клинични проявления. Клиничните прояви на "арбовирусния" енцефалит са различни в различните възрастови групи. При деца под 1 година единственият персистиращ симптом е внезапната поява на треска, често придружена от гърчове. Припадъците могат да бъдат генерализирани или локализирани. В типични случаи телесната температура варира от 38,9 до 40 ° C. Физикалният преглед разкрива също изпъкнала фонтанела, скованост на крайниците и патологични рефлекси.

При деца на възраст от 5 до 14 години е по-лесно да се идентифицират субективните симптоми. Най-често 2-3 дни преди посещение на лекар децата се оплакват от главоболие, треска, сънливост. Тогава симптомите могат да отшумят или да станат по-интензивни; гадене, повръщане, мускулна болка, фотофобия и по-рядко се появяват гърчове (по-малко от 10% от случаите, с изключение на калифорнийския енцефалит). При изследване на дете се обръща внимание на треска, летаргия, летаргия. Тилната ригидност и тремор често се откриват при целенасочени движения, понякога мускулна слабост.

При възрастни заболяването започва с внезапна поява на треска, гадене, повръщане и главоболие. Главоболието най-често се локализира в предната или тилната област или има дифузен характер. Объркването и дезориентацията обикновено се развиват през следващите 24 часа. Може да се появи дифузна миалгия и фотофобия. В допълнение към нарушенията с предимно неврологичен произход, чести са конюнктивалното инжектиране и кожен обрив. Нарушенията на мисленето трябва да бъдат отбелязани сред най-забележимите клинични признаци. Те могат да варират от кома и тежка дезориентация до леки аномалии, открити само при функционални церебрални тестове. Една малка част от пациентите са в състояние на летаргия: лежат тихо и, ако не ги докосват, изглежда, че спят. Хората на възраст над 40 години често имат тремор с различна локализация от постоянен тип или възникващ само при целенасочени движения. Възможно е да се открият дисфункции на черепно-мозъчните нерви, водещи до пареза на мускула, инервиран от окуломоторния нерв и нистагъм, слабост на лицевите мускули и затруднено преглъщане. Тези нарушения обикновено се развиват през първите няколко дни от заболяването. Обективните промени в чувствителността са нетипични. Развива се хемипареза или монопареза. Чести са нарушения на палмоменталния, смукателния и смъркащия рефлекс. Горната част на корема и кремастеричните рефлекси обикновено липсват. Промените в сухожилните рефлекси са разнообразни и нестабилни. Плантарният отговор може да бъде от екстензорен тип и активността му се променя ежечасно. Дисдиадохокинезата (нарушение на ротацията на ръцете) е често срещана.

Треска и неврологични симптоми могат да продължат от няколко дни до месец, но обикновено 4-14 дни. Ако няма необратими анатомични промени, клиничното подобрение обикновено следва намаляване на температурата и настъпва в рамките на няколко дни.

Лабораторни изследвания. Индикатори за червена кръв в нормалните граници. Общият брой на левкоцитите може да бъде леко увеличен (обикновено повече от 20 10 9 / l), има неутрофилия. Броят на клетките в цереброспиналната течност може да надвишава 1 10 9 / L. В първите дни на заболяването преобладават полиморфонуклеарните неутрофилни гранулоцити. Първоначално съдържанието на протеин в цереброспиналната течност може да бъде леко повишено, но понякога може да надвиши 1000 mg / l; ниво на захар в нормални граници. Значителното му намаляване трябва да ви накара сериозно да се замислите за правилността на диагнозата. С напредването на заболяването се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на мононуклеарните клетки в цереброспиналната течност, така че те започват да доминират, като същевременно се увеличава концентрацията на протеин. Редица лабораторни изследвания идентифицират хипонатриемия, често причинена от неадекватна секреция на антидиуретичен хормон и повишаване на серумната креатин фосфокиназа.

Диагностика. Специфичната диагноза се основава на изолирането на вируса или регистрирането на специфични антитела, чийто титър се повишава в реконвалесцентна фаза в сравнение с острата фаза на заболяването. За откриване на антитела се използват методи за потискане на хемаглутинацията, свързване на комплемента или неутрализиране на вируса.

Лечение. Лечението е изключително поддържащо и изисква внимателни грижи за пациентите в кома.

Енцефалит на Ла Крос.През 1943 г. неизвестен досега вирус е изолиран в Керн Каонти, Калифорния. От 1963 г. са идентифицирани голям брой вируси, наречени калифорнийска антигенна група (Таблица 143-1). Сред вирусите, разпространени в Северна Америка, енцефалитът при хората се причинява от вирусите La Crosse, снежната лапа на заека, Джеймстаун Каньон и Калифорнийския енцефалит. Вирусите Tagin и Inkoo се срещат в Европа, където причиняват фебрилни и рядко енцефалитни заболявания.

От 1966 г. в средния запад на САЩ вирусният енцефалит на La Crosse (Калифорния) се съобщава при 5-6% от всички заболявания на централната нервна система, значително по-висок от другите патогени, с изключение на ентеровирусите.

Епидемиология. Вирусната инфекция La Crosse се среща в северните и централните щати, Ню Йорк, гористите райони на Тексас и Луизиана и по източното крайбрежие. Устойчивостта на вируса в природата се дължи на трансовариалното предаване сред горските комари Aedes triseratus, които живеят в хралупите на твърди дървета и са се приспособили към живот в използвани гуми. Вирусът се намира в семенната течност на мъжките комари. Вирусът зимува в яйцата на комарите. Бурундудите и сивите катерици служат като място за размножаване на вируса. Вирусният енцефалит La Crosse (Калифорния) се проявява през лятото (юни-октомври), най-често засяга момчета (60%) на възраст 5-10 години (60%), живеещи в селските райони.

Клинични проявления. Има два варианта на клиничното протичане на вирусната болест на La Crosse. Първият вариант е леко заболяване. Продромалният период, който продължава 2-3 дни, се характеризира с повишена температура, главоболие, неразположение и стомашно-чревни симптоми. На 3-ия ден телесната температура се повишава до 40 ° C, пациентът става летаргичен, има менингеални признаци. Тези нарушения изчезват постепенно в рамките на 7-8 дни без очевидни последствия.Вторият вариант е тежка форма. Среща се при поне 50% от пациентите. Появява се внезапно с висока температура, главоболие и повръщане. Тогава пациентите стават летаргични, настъпва дезориентация. През първите 2-4 дни заболяването прогресира бързо, развиват се гърчове (при 50-60% от пациентите), локални неврологични симптоми (при 20%), патологични рефлекси (при 10%) и кома (при 10%). Локалните неврологични разстройства могат да включват асиметрична отпусната парализа. Понякога се появяват артралгия и обрив. От клиничните и лабораторните данни трябва да се отбележи левкоцитоза до 7-30 10 9 / l (средно 16 10 9 / l), придружена от неутрофилия. При изследване на цереброспинална течност в 1 ml може да се открие до 10-500 клетки (0,01-0,5 10 9 / l); доминирани от мононуклеарни клетки. Съдържанието на протеин не надвишава 1000 mg / l, а съдържанието на захар остава в нормалните граници. Най-малко 80% от пациентите на електроенцефалограмата показват забавяне на активността на делта вълната. При 50% от пациентите тези промени са асиметрични, което показва наличието на локален деструктивен процес. Мозъчните сканирания с помощта на 99m Tc-пертехнетат и компютърна томография (CT) също могат да разкрият аномалии. По този начин са открити патологични промени в темпоралния лоб. Започвайки от 4-ия ден на заболяването и през следващите 3-7 дни, състоянието на пациента постепенно се подобрява: температурата спада, припадъците изчезват. Пациентите се възстановяват 2 седмици след началото на заболяването.

Диагностика. Серумът и цереброспиналната течност трябва да бъдат изследвани за IgM антитела срещу вируса La Crosse. Ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) с улавяне на серумни IgM още при постъпване на пациенти в болницата дава възможност да се идентифицират 83% от лицата с енцефалит La Crosse. Ранното поставяне на специфична диагноза елиминира необходимостта от мозъчна биопсия, за да се изключи херпетичната етиология на енцефалит, за която може да се подозира въз основа на временната локализация на патологичния процес.

Лечение. Първичната гърчова активност често е постоянна и трудно се контролира. Най-ефективният антиконвулсант е диазепамът, който се прилага парентерално. Пациенти с тежко заболяване трябва да приемат антиконвулсанти като фенобарбитал в продължение на 6 до 12 месеца.

Прогноза. Смъртността е не повече от 2%. Въпреки това, при 30% от пациентите при изписване от болницата патологичните неврологични симптоми могат да персистират. В ранните етапи на възстановителния период пациентите имат емоционална лабилност и раздразнителност. При 25% от пациентите с гърчове по време на острата фаза на заболяването, в ранните етапи на възстановяване е настъпило повторение на гърчовете. ЕЕГ промените се запазват при 30% от пациентите в продължение на 1 - 8 години след остро заболяване. 15% от пациентите също са имали остатъчни ефекти след енцефалит, главно личностни и поведенчески проблеми.

Енцефалит, причинен от други вируси от калифорнийската антигенна група.Вирусният енцефалит на Jamestown Canyon е рядък; по-често възрастните са болни. Вирусът на снежната лапа на заека е изолиран в комари, обитаващи Канада и Аляска. В източните провинции се съобщава за развитие на енцефалит. Инфекцията с вируса на Tagine, съобщена при деца в Европа, се характеризира с треска, фарингит, пневмонит, стомашно-чревни симптоми и асептичен менингит. Нямаше смъртни случаи и тежки последици.

Източен енцефалит по конете.Причинителят на източния енцефалит по конете е алфа вирусът, изолиран за първи път през 1933 г. от мозъците на болни животни по време на епидемия от коне в Ню Джърси. Първото регистрирано огнище на v human е наблюдавано в Масачузетс през 1938 г.

Епидемиология. Вирусът се разпространява по източното крайбрежие на Америка от североизточните райони на Съединените щати до Аржентина. Огнища са открити в района на Сиракуза в щата Ню Йорк, Онтарио, Канада, Западен Мичиган и Южна Дакота. Има и съобщения за изолиране на вируси в Тайланд, Филипините, Чехия, Словакия, Полша, ОНД. Въпросът за спецификата на типа обаче не беше разрешен. В североизточната част на Съединените щати епидемиите се появяват в късна есен и ранна пролет. Епизоотията при конете предхожда появата на случаите при хора с 1 до 2 седмици. Засегнати са предимно малки и малки деца и възрастни над 55 години. Не е отбелязано сексуално предразположение. Във всички възрастови групи се наблюдава асимптоматично протичане на инфекцията. Това показва, че по-редката поява на клинично изразена инфекция при лица на възраст от 15 до 54 години не е следствие от факта, че представителите на тази възрастова група са по-малко склонни да влизат в контакт с патогена. Съотношението на асимптоматичния и клиничен ход на енцефалит е приблизително 25: 1.

Разпространението на вируса се осъществява с участието на комари от вида Culiseta melanura и птици, които живеят в блатото, например червенокрили трупове, врабчета, фазани. Съобщава се за предаване на кълване в стада домашни фазани. Комарите C. melanura рядко нападат коне или хора, поради което се смята, че други видове комари, по-специално Aedas sollicitans, които живеят в солени блата и активно атакуват хората, служат като вектор, причиняващ епидемии. Епидемиологията на зимуването и опазването на вида в природата в интервалите между огнища остава неизследвана. Конете и хората са крайни точки в цикъла на разпространение на вируса и техният инфекциозен процес е случаен.

Клинични проявления. Въпреки факта, че инфекцията при хората обикновено се счита за сериозно заболяване (ако не е фатално, то води до тежко увреждане на централната нервна система), откриването на асимптоматичен ход на заболяването, както и относително леки форми, показва разнообразие от своя ход. При много пациенти, по време на прегледа, те получават мътна цереброспинална течност, съдържаща повече от 1 10 9 / L клетки.

Диагностика. Ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) позволява откриване на специфични антитела от клас IgM както в цереброспиналната течност, така и в кръвния серум на пациентите, което прави възможно ранното диагностициране на инфекцията; в същото време липсата на IgM не го изключва. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се регистрира четирикратно увеличение или намаляване на титъра на антителата с помощта на тестове за свързване на комплемента (CK), потискане на хемаглутинацията или тестове за неутрализация на вируса.

Прогноза. Смъртността при клинично очевиден ход на инфекцията надвишава 50%. В най-тежките случаи смъртта настъпва между 3-ия и 5-ия ден от заболяването. Децата под 10-годишна възраст са по-склонни да оцелеят след остра инфекция, отколкото в по-възрастните възрастови групи, но също така е по-вероятно да развият тежки инвалидизиращи последици: умствена изостаналост, гърчове, емоционална лабилност, слепота, глухота, говорни увреждания и хемиплегия .

Енцефалит Сейнт Луис.За първи път енцефалитът на Сейнт Луис е признат за самостоятелно заболяване по време на голямо огнище в Сейнт Луис, Мисури и околните райони през 1933 г. Впоследствие се появяват спорадични непредвидими огнища, например в Хюстън през 1964 г., Далас през 1966 г. , Мемфис през 1974 г., северна Мисисипи и Илинойс през 1975 г. Честотата в Грийнвил, Мисисипи е най-висока през 1975 г. с 10 случая на 10 000 души от населението.

Епидемиология. В Съединените щати епидемиите от енцефалит в Сейнт Луис имат два епидемиологични модела. Първият вариант се среща в западната част на Съединените щати, където се срещат смесени огнища на западен енцефалит по конете и енцефалит на Сейнт Луис, предимно в напоявани селски райони. Culex tarsalis действаше като носител. Вторият вариант се среща в района на първичното огнище, Сейнт Луис, Тексас, Ню Джърси, Флорида, където е имало последващи огнища. Тези огнища възникват главно в градските райони и се характеризират с появата на енцефалит при възрастните хора. Преносители на инфекцията са комарите от комплекса Culex pipiens-quinquefasciatus, с изключение на епидемията във Флорида, където Culex nigripalpus играе ролята на носител. Изолирането на вируса в Тринидад, Панама, Ямайка, Бразилия и Аржентина показва разпространението на инфекцията извън Съединените щати. Въпреки това, с изключение на Ямайка, няма съобщения за случаи извън Съединените щати. Основният цикъл на разпространение на вируса е: дива птица-комар-дива птица. Вирусът хибернира в тялото на женските комари, които смучат кръв от птици, при които виремия настъпва непосредствено преди хибернацията. Човек обикновено се разболява от средата на лятото до началото на пролетта. За градските епидемии сексуалната предразположеност е нехарактерна, докато при спорадични случаи на инфекция в западните райони мъжете, поради професионални характеристики, се разболяват 2 пъти по-често от жените. Човекът е случаен домакин и не играе роля в основния цикъл на предаване. Серологичните проучвания, проведени по време на повечето градски епидемии, не разкриват разлики в заболеваемостта в ранните възрастови групи. В същото време нарастването на честотата на енцефалит при възрастните хора, което е типично за градските огнища на инфекция, може да е резултат от по-голяма предразположеност към клинично очевидно протичане на енцефалит, отколкото към латентно протичане. В този случай общата честота не се променя.

Клинични проявления. Въвеждането в организма на вируса на енцефалита на Сейнт Луис най-често е придружено от асимптоматично протичане на инфекцията. Приблизително 75% от пациентите с потвърдено заболяване имат клинично явен енцефалит, останалите имат асептичен менингит, главоболие с висока температура или неспецифични заболявания. Почти всички пациенти над 40 години имат клинични прояви на енцефалит. Повишено уриниране и дизурични събития са наблюдавани при приблизително 20% от пациентите, въпреки отсъствието на аеробни микроорганизми в уринарните култури. Но в урината е открит антиген на вируса на енцефалит на Сейнт Луис, който може да е причина за появата на симптоми от пикочните пътища.

Диагностика. Развитието на енцефалит или асептичен менингит, проявяващ се с треска и плеоцитоза, главно от юни до септември при възрастни, особено след 35 години, трябва да доведе до подозрение за енцефалит на Сейнт Луис. Тъй като приблизително 40% от пациентите с енцефалит на Сейнт Луис имат антитела, които могат да бъдат открити чрез потискане на аглутинацията още в началото на заболяването, серумното изследване трябва да се извърши незабавно в острия период. Ранна специфична диагноза може да се постави въз основа на резултатите от ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), който позволява откриване на специфични IgM антитела в гръбначно-мозъчната течност или серум на ранен етап.

Прогноза. При първичната епидемия от енцефалит на Сейнт Луис смъртността е била 20%. За повечето от последвалите огнища смъртността варира от 2% до 12%. След възстановяване пациентите се оплакват от субективни усещания от нервната система, включително нервност, главоболие, умора, раздразнителност и раздразнителност. При около 5% от пациентите, три години след заболяването, могат да се открият късни органични последици като говорни нарушения, затруднено ходене и зрително увреждане.

Западен конски енцефалит.Вирусът на западния конски енцефалит принадлежи към алфа вирусите, изолиран е през 1930 г. в Калифорния от коне с енцефалит. През 1938 г. е изолиран от човек, починал от инфекциозна болест.

Епидемиология. Западният вирус на енцефалит по конете е открит в САЩ, Канада, Бразилия, Гвиана и Аржентина. Случаи при хора са докладвани в САЩ, Канада и Бразилия. Вирусът е открит в почти всички географски райони на Съединените щати. Долината на Централна Калифорния е важна ендемична зона. Заболяването се проявява главно в началото и средата на лятото. Основният резервоар са диви птици, които развиват виремия с титър, достатъчно висок, за да заразят комари, които смучат кръвта им. Culex tarsalis е основният вектор в западните Съединени щати.

Областите на изток от Апалачите трябва да бъдат обитавани от различен носител. Вирусът беше повторно изолиран от Culiseta melanura. Значението на този вид комари обаче беше поставено под въпрос, тъй като те не нападат хората. Условията на зимуване на вируса са неизвестни. Съотношението на асимптоматична инфекция към клинично видимо заболяване варира от 58:1 при деца до 1150:1 при възрастни. Приблизително 25% от пациентите са деца под 1 година. Максималната честота се наблюдава при хора над 55 години.

Прогноза. Смъртността при западен енцефалит по конете е около 3%. Честотата и тежестта на последствията от заболяването зависят от възрастта. При много малки деца (под 3 месеца) усложненията се развиват често (в 61% от случаите) и в тежка форма. Те се характеризират с увреждане на горните двигателни неврони, включително пирамидните пътища, екстрапирамидни структури и малкия мозък, и причиняват поведенчески нарушения и припадъци. Както честотата, така и тежестта на последствията от заболяването намаляват бързо след 1 година живот. В продължение на 6 месеца и повече възрастни пациенти се оплакват от нервност, раздразнителност, лесна уморяемост, плахост и неувереност. Последствията, достатъчно тежки, за да имат практическо значение, вероятно се развиват при не повече от 5% от възрастните пациенти. Пост-мозъчните припадъци са редки.

Японски енцефалит.Наименованието японски енцефалит В е използвано по време на епидемията от 1924 г., за да се разграничи това заболяване от болестта на Икономо, която е обозначена като енцефалит тип А. Днес се използва името японски енцефалит.

Епидемиология. Известно е, че инфекцията с вируса на японски енцефалит се среща в Източен Сибир, Китай, Корея, Тайван, Япония, Малая, Виетнам, Тайланд, Сингапур, Гуам и Индия. От края на 60-те години на миналия век заболеваемостта намалява в Япония и Китай. Японският енцефалит остава важен проблем в Северен Тайланд. В страните с умерен климат заболяването се проявява от края на лятото до началото на есента. В страни с тропически климат няма сезонност на заболеваемостта. Основните преносители на инфекцията са комарите Culex tritaeniorhynchus, които живеят в селските райони (в зеленчукопроизводствените зони) и атакуват предимно домашни животни като прасета, птици и хора. Човекът е случаен гостоприемник в цикъла на разпространение на инфекцията. В ендемичните райони са засегнати предимно деца на възраст от 3 до 15 години. При епидемии в неендемични райони са засегнати представители на всички възрастови групи, но предимно малки деца и възрастни хора. Според серологично проучване на австралийски войски във Виетнам, съотношението на асимптоматичната инфекция към клиничния ход на заболяването е 210: 1.

Клинични проявления. Инкубационният период е 5-15 дни. Подобно на енцефалита на Сейнт Луис, заболяването може да се прояви като енцефалит, асептичен менингит или треска с главоболие. Тежки студени тръпки в началото на заболяването се отбелязват при 90% от пациентите. При постъпване в болницата повечето от пациентите са в съзнание, но в рамките на 3-4 дни 75% от тях имат психично разстройство. При японски енцефалит, по-често, отколкото при други "арбовирусни" енцефалити, се развива локална пареза: в 31% от случаите с преобладаваща лезия на горните крайници. Те обаче бързо изчезват успоредно с понижаване на температурата. Припадъците се развиват при повечето деца и само при 10% от възрастните. Понякога се развива тежка хипертермия, която изисква използването на подходящи лекарства. В периферната кръв се открива левкоцитоза с преобладаване на неутрофилни гранулоцити (50-90%). Пациентите губят тегло. Продължителното запазване на висока температура, обилно изпотяване, тахипнея и натрупване на секрет в бронхите водят до неблагоприятна прогноза.

Прогноза. Смъртността в острия период на заболяването варира от 7 до 33% и дори по-висока. Честотата на усложненията е обратно пропорционална на смъртността: в поредицата от наблюдения, където смъртността достига 33%, усложненията се появяват в 3-14% от случаите; в серия от наблюдения, където смъртността е била само 7,4%, честотата на усложненията се е увеличила до 32%. Вероятността за пълно възстановяване на неврологичните функции при хора с усложнения, възникнали в острата фаза на заболяването, но оцелели, не надвишава 80%. Японският енцефалит може да остави след себе си. последствия като гърчове, персистираща парализа, атаксия, умствена изостаналост, поведенчески нарушения.

Други "арбовируси", които засягат централната нервна система.Голяма група от други "арбовируси" също могат да причинят енцефалит и асептичен менингит (Таблица 143-2). Въпреки факта, че епидемиологичната картина на всеки от тези агенти е уникална, те имат много общи свойства, в резултат на което диференциалната диагноза изисква лабораторни изследвания.

В продължение на 300 години единствената епидемиологична вирусна инфекция, придружена от тежки хеморагични усложнения, е жълтата треска. От 30-те години на миналия век стана ясно, че синдромът на хеморагичната треска може да има различна вирусна природа (Таблица 143-2). В допълнение, представители на различни вирусни семейства и родове могат да служат като причина за този синдром: флавовируси, филовируси, флебовируси, невровируси, групата вируси Hantaan и ареновируси (Глава 144). Въпреки различната етиология, клиничните прояви на тези инфекции са до голяма степен сходни. Началото на заболяването обикновено е внезапно, придружено от главоболие, болка в. долната част на гърба, генерализирана миалгия, конюнктивит и прострация. На 3-ия ден от заболяването се развива хипотония, появяват се хеморагични нарушения, характеризиращи се с кървене на венците, кървене от носа, хемоптиза, кърваво повръщане, кървава диария, точкови кръвоизливи в кожата, синини и кръвоизливи в повечето вътрешни органи. В ранните етапи се наблюдава левкопения, която с появата на хеморагични симптоми се заменя с левкоцитоза. Патофизиологията на основните признаци е свързана с увреждане на хематопоезата и капилярите и се определя от специфичната локализация на патологичния процес. Въз основа само на ограничен брой наблюдения можем да кажем, че отчасти патофизиологията на синдромите на хеморагичната треска се дължи на дисеминирана интраваскуларна коагулация с различна тежест. Смъртта обикновено настъпва на 2-та седмица от заболяването, в момента, когато титърът на антителата се повиши и температурата на пациента се понижи. Смъртта обикновено се предшества от кома, която не е следствие от енцефалит, а енцефалопатия. Морфологичните промени могат да бъдат сходни, въпреки различната вирусна етиология на заболяването, и се състоят в некроза на средната зона на черния дроб и поява на ацидофилни цитоплазмени включвания, напомнящи телцата на Councilman при жълта треска.

Жълта треска.Жълтата треска е остро инфекциозно заболяване с кратка продължителност, чиято тежест варира значително. Причинителят е флавовирус. След заболяването се запазва доживотен имунитет. Класическата триада от симптоми - жълтеница, кръвоизлив и тежка албуминурия - се наблюдава само при тежки случаи, които съставляват само малка част от всички случаи на заболяването.

Разпространение. Повече от 200 години, след първото признато огнище в Юкатан през 1648 г., жълтата треска е една от най-тежките болести. По-късно, през 1905 г., са съобщени най-малко 5000 случая в Ню Орлиънс и други пристанища в Съединените щати, като 1000 от тях са довели до смърт. Огнища в Централна Америка през 1948-1957 г. показаха, че съществуването на диви форми на болестта изисква превантивни мерки. В Южна Етиопия за периода 1962-1964г. има над 100 000 случая и 30 000 смъртни случая. От 1978 до 1980 г. са докладвани огнища в Боливия, Бразилия, Колумбия, Еквадор, Перу и Венецуела. През 1979 г. жълтата треска се появява отново в Тринидад. В същото време се съобщава за широко разпространени огнища в Нигерия, Гана, Сенегал и Гамбия. В Гамбия се разболяват от 2,6 до 4,4% от населението, а смъртността е 19%. През 1983 г. избухнаха епидемии в Буркина Фасо и Гана.

Епидемиология. Инфекцията при хората е резултат от два принципно различни цикъла на разпространение на вируси – градски и горски. Градският цикъл включва верига хора – комар – хора. В този случай комарът Aedes aegypti е преносител на жълта треска. След 2 седмици от вътрешния инкубационен период, комарите са в състояние да разпространят инфекцията. Горската жълта треска се държи различно в зависимост от различните условия на околната среда. В тропическите дъждовни гори на Южна и Централна Америка инфекцията сред дивите примати се поддържа от комарите, обитаващи балдахините, от видовете Haemogogus или Sabethes. Веднъж заразен, комарът вектор остава източник на инфекция за цял живот. Следователно сега той действа както като резервоар, така и като носител на инфекция. Ако човек бъде ухапан от горски комари, тогава могат да последват изолирани случаи или локални огнища на болестта. Горската жълта треска е засегната предимно от мъже. Локализираните огнища могат да бъдат доста обширни. В Бразилия през 1973 г. най-малко 21 000 от 1,5 милиона жители (1,4%) са били заразени. В Източна Африка цикълът от комар към човек се поддържа от обитаващите дървета горски комари A. africanus, които рядко атакуват хората. Комарите A. simpsoni, които живеят в близост до човешки жилища, атакуват примати и след това могат да предадат вируса на хората. След като жълтата треска влезе отново в градската зона, градският цикъл се задейства, заплашвайки от епидемия от болестта. Фактът, че жълтата треска никога не се е срещала в Азия, въпреки широкото разпространение на комарите A. aegypti, атакуващи хората, не е обяснен задоволително.

Клинични проявления. Инкубационният период обикновено е 3-6 дни; с лабораторна или нозокомиална инфекция инкубационният период се увеличава до 10-13 дни. Като се имат предвид особеностите на клиничното протичане на жълтата треска, по-целесъобразно е всички случаи на заболяването да се класифицират в зависимост от тежестта им: асимптоматични, леки, средно тежки и злокачествени. При лек ход на жълта треска единствените симптоми могат да бъдат внезапна поява на треска, главоболие, гадене, кървене от носа, относителна брадикардия, известна като признак на Faget, т.е. като 48-52 удара в минута, лека албуминурия. При лека форма заболяването продължава само 1 до 3 дни и наподобява грип, само че няма хрема.

Средно тежките и злокачествени случаи на жълта треска се характеризират с три различни клинични периода: инфекция, ремисия и интоксикация. Няма продромални симптоми. Характеризира се с внезапно начало на заболяването с главоболие, виене на свят, повишаване на температурата до 40 ° C без относителна брадикардия. Малките деца развиват фебрилни гърчове. Главоболието бързо се заменя с болки във врата, гърба и долните крайници. Появяват се гадене, повръщане и повръщане. При прегледа се обръща внимание на хиперемията на лицето и инжектирането на съдовете на конюнктивата, които се запазват до 3-ия ден от заболяването. Типичен вид на езика: яркочервени ръбове и връх и бял, насложен център. Знакът на Faget се появява на 2-рия ден. Епистаксис и кървене от венците са чести. На 3-ия ден от заболяването температурата може да спадне критично, да настъпи стадий на ремисия или в случай на злокачествена форма на заболяването, може да се развие масивно кървене, анурия или възбуда и делириозен синдром. Периодът на ремисия продължава от няколко часа до няколко дни. Периодът на интоксикация се характеризира с развитие на класически симптоми. Температурата отново се повишава, но пулсът не се увеличава. На 3-ия ден се открива жълтеница. Въпреки че дори в случаи, които са фатални, жълтеницата не винаги е изразена. Обикновено се развиват епистаксис, кървава диария и маточно кървене, но масивна хематурия е рядка. От класическите признаци трябва да се отбележи не толкова жълтеница, колкото "черно повръщане". Кърваво повръщане обикновено се развива не по-рано от 4-ия ден и често служи като предвестник на смъртта. При 90% от пациентите на 3-ия ден се развива доста забележима албуминурия - от 3 до 20 g албумин в 1 литър урина. Въпреки масивната загуба на протеин, не се наблюдава оток или асцит. При злокачествен ход на инфекцията се развива кома 2 до 3 дни преди смъртта. Непосредствено преди смъртта, която обикновено настъпва между 4-ия и 6-ия ден от заболяването, пациентът обикновено става изключително възбуден и развива делириум и въпреки че продължителността на треската през периода на интоксикация обикновено е 5-7 дни, продължителността й е значително варира, достигайки 2 седмици. Жълтата треска обикновено протича без събития, но понякога може да се развие гноен паротит. Клиничните рецидиви са рядкост при жълта треска.

Лабораторни изследвания. В ранните стадии на заболяването може да се развие левкопения. На 5-ия ден общият брой на левкоцитите често, главно поради неутрофилни гранулоцити, намалява до 1,5-2,5 10 9 / l. Общият брой на левкоцитите се връща към нормалните стойности до 10-ия ден, а в случай на смърт може да се наблюдава терминална левкоцитоза. Съдържанието на хемоглобин остава в нормалните граници, с изключение на крайната фаза (в случай на хемоконцентрация или кървене). Броят на тромбоцитите е нормален или нисък. При пациенти с жълтеница значително се увеличава времето на съсирване, протромбиновото и частичното тромбопластиново време. Нивата на общия и свързания билирубин се повишават. При жълтеница активността на серумната глутаматоксалоацетат трансаминаза се повишава значително. При пациенти с тежко чернодробно увреждане се наблюдава хипогликемия. На електрокардиограмата могат да се установят промени в зъбите T.Клиничното изследване на цереброспиналната течност не разкрива патология.

Диагностика. Изолирането на вируса от кръвта се извършва чрез методите за инокулиране на материала върху клетъчната култура на комари или чрез въвеждане на материала в гръдната кухина на комарите. Вероятността от изолиране на вируса е по-висока, ако материалът. взети през първите 3 дни от заболяването. Серологичните диагностични методи включват реакцията на потискане на образуването на плака със сдвоени серуми и откриване на IgM антитела срещу вируса на жълтата треска, както и вирусни антигени с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Последното ви позволява да потвърдите диагнозата в рамките на 3 часа.

Лечение. Лечението е симптоматично и поддържащо, базирано на изследване и корекция на нарушения на кръвообращението. При наличие на признаци на дисеминирана интраваскуларна коагулация трябва да се обмисли възможността за използване на хепарин. Много внимание трябва да се обърне на въвеждането на течности и електролити.

Прогноза. Общата смъртност от жълта треска е 5 до 10% от всички явни случаи на заболяване. Случаите на асимптоматична и лека жълта треска не са включени в това преброяване.

Предотвратяване. В момента са разработени ефективни мерки за контрол на болестта. Имунизирането на населението ефективно предотвратява масовите огнища на жълта треска. При възникване на критична ситуация в горските райони трябва да се преустанови работата в зоните на епизоотична активност и да се започнат интензивни мерки за борба с комарите. Тези мерки могат да осигурят забавяне във времето за програма за масова имунизация.

Хеморагична треска денга.Хеморагичната треска на денга (DHF) и шоковият синдром на денга (SDS) могат да бъдат причинени от всичките четири серотипа на вируса на денга. В патогенезата на заболяването особено важна роля играе въвеждането в организма на вируси от серотип 1, 3 или 4, последван след няколко години от серотип 2. Смята се, че имунологичните фактори са от особено значение в развитие на DHF. Засилен растеж на вируса на денга тип 2 се наблюдава в мононуклеарни фагоцити, получени от периферната кръв на имунизирани донори, или в клетки на здрави донори в присъствието на субнеутрализиращи концентрации на вируса на денга или кръстосани хетеротипни антитела срещу флавовируси. Комплексите вирус-антитяло се комбинират и след това се вмъкват в мононуклеарни моноцити, използвайки Fc рецептори. Активната репликация на вируса в тези клетки може да бъде придружена от поредица от вторични реакции: активиране на комплемента, дегранулация на мастоцити и активиране на кининовата система.

Разпространение. Причините, лежащи в основата на това "внезапно" начало на синдрома, остават неясни през последните 30 години. Въпреки това, по време на епидемията от денга през 1922 г. в Луизиана се наблюдават кървене от носа, кървене от венците, кървава диария, хиперменорея и дори "черно повръщане". Понастоящем DHF е водещата причина за заболеваемост и смъртност в тропическа Азия. През последните 5 години официално са съобщени 500 000 случая в Китайската народна република, Виетнам, Индонезия, Тайланд и Куба по време на големи епидемии от DHF. В Куба, по време на епидемията през 1981 г., треската на денга се развива при почти 350 000 души, приблизително 10 000 от тях са имали хеморагични симптоми, а 158 пациенти са починали (смъртност 1,6%). В Азия DHF се засяга предимно от деца: първият пик на заболеваемостта се наблюдава при деца под 1 година, а вторият - на възраст от 3 до 5 години. Заболяването при малки деца се дължи на първична инфекция в присъствието на майчини антитела. Проучвания в Тайланд показват, че SDS се развива със скорост от 11 на 1000 пациенти с вторична инфекция на денга. SDS се среща по-често при момичетата, отколкото при момчетата. DHF се среща почти изключително в местното население. Тя рядко засяга европейците от бялата раса, въпреки факта, че класическата треска денга често се среща в тази популация сред коренното население.

Клинични проявления. Заболяването започва внезапно. Началният стадий се характеризира с висока температура, кашлица, фарингит, главоболие, загуба на апетит, гадене, повръщане и коремна болка, често тежка. Продължителността му е 2-4 дни. За разлика от класическата денга, миалгия, артралгия и болка в костите са редки. При физикален преглед се забелязва повишаване на температурата до 38,3 - 40,6 ° C, осезаема хиперемия на сливиците и фаринкса, лимфните възли и черния дроб. След началния стадий състоянието на пациента бързо се влошава, появяват се летаргия и слабост (Таблица 143-4). При преглед детето е неспокойно, крайниците му са студени и лепкави, тялото му е топло. Обръща се внимание на бледността на лицето и периоралната цианоза. 50% от пациентите имат петехии, локализирани най-често по челото и дисталните крайници. Понякога може да се появи макулен или макулопулозен обрив. Развива се хипотония, придружена от стесняване на пулсовото налягане и тахикардия, цианоза на крайниците и се появяват патологични рефлекси. Най-често смъртта настъпва на 4-5-ия ден от заболяването. Мелена, кърваво повръщане, кома или шок са лоши прогностични признаци. Цианозата, задухът и гърчовете са крайните прояви на заболяването. Хората, които са преживели този критичен период, се възстановяват бързо и без рецидив.

Таблица 143-4. Клинична класификация на хеморагичната треска денга, предложена от СЗО

Легенда: DHF, хеморагична треска от денга; SDS - шок синдром на денга.

Лабораторни изследвания, Хемоконцентрация се наблюдава при 20% от децата. При възрастни пациенти в повечето случаи броят на левкоцитите е 5-10 10 9 / l; 30% от пациентите са имали левкоцитоза. Само 10% от децата са диагностицирани с истинска левкопения. Често се открива тромбоцитопения с брой на тромбоцитите най-малко 75 10 9 / L , както и положителен тест за турникет и удължено време на кървене. Протромбиновото време и частичното тромбопластиново време обикновено остават в нормални граници. Наблюдава се инхибиране на коагулационните фактори V, VII, IX и X. Изследването на мозъка разкри прекратяването на узряването на мегакариоцитите. При огнища в Манила или Банкок хематурията при пациентите е била рядка, въпреки факта, че е имало други сериозни хеморагични синдроми. В същото време масивната хематурия беше доста често срещана в Таити. Показанията на цереброспиналната течност остават в нормални граници. Други промени в лабораторните параметри включват хипонатриемия, ацидоза, повишени нива на уреен азот в кръвта, повишени нива на глутаматоксалоацетат трансаминаза, умерена хипербилирубинемия и хипопротеинемия. На електрокардиограмата са открити дифузни промени в миокарда. 60% от пациентите са имали рентгенологични признаци на бронхопневмония и признаци на плеврален излив.

Диагностика. СЗО е разработила критерии за диагностициране на DHF: треска – остро начало, висока, персистираща с продължителност от 2 до 7 дни; хеморагични прояви, включително поне положителен тест за турникет и някое от следните: петехии, пурпура, екхимоза, епистаксис, кървене на венците, кърваво повръщане или мелена; уголемяване на черния дроб; тромбоцитопения не повече от 100-10 UL, хемоконцентрация, повишаване на хематокрита с най-малко 20%. Критериите за диагностициране на SHSD са бърз, слаб пулс със стесняване на пулсовото налягане (не по-високо от 20 mm Hg), хипотония, студена, лепкава кожа, тревожност. Класификацията на СЗО включва няколко степени на тежест на заболяването (Таблица 143-4). При класическа треска на денга могат да се появят незначителни хеморагични прояви, които не отговарят на критериите на СЗО за диагностициране на HDF. Тези случаи трябва да се разглеждат като треска на денга с хеморагичен синдром, но не и като DHF. Специфична вирусна диагностика в раздела за треска на денга.

Лечение. Основата на лечението е корекцията на циркулаторния колапс и предотвратяването на претоварване с течности. Въвеждането на 5% разтвор на глюкоза в 0,5 N разтвор на натриев хлорид със скорост 40 ml / kg позволява на 50% от пациентите да възстановят кръвното налягане след 1 - 2 часа. След стабилизиране на състоянието скоростта на интравенозната инфузия може да бъде намалена до 10 ml / kg на час.Ако състоянието на пациента не се подобри, трябва да се започне интравенозно приложение на плазма или плазмен заместител (20 ml / kg). Не се препоръчва преливане на цяла кръв. Необходимо е да се проведе кислородна терапия. Има данни за употребата на глюкокортикостероиди, но дози от порядъка на 25 mg/kg не подобряват значително състоянието. Тъй като няма ясни данни за развитието на тежка интраваскуларна коагулация, въпросът за употребата на хепарин не е еднозначно разрешен. Въпреки това, във Филипините, деца с треска на денга тип 3 са лекувани с хепарин (1 mg хепарин натрий на kg телесно тегло) с драматично повишаване на броя на тромбоцитите и плазмения фибриноген. Употребата на антибиотици не е показана, а симпатикомиметични амини и препарати със салицилова киселина са противопоказани. Възстановяването от съдов колапс обикновено настъпва в рамките на 24 до 48 часа, през което време може да са необходими диуретици и сърдечни гликозиди. През 1981 г. в Куба е проведено неконтролирано епидемиологично изследване на ролята на интерферона, което демонстрира незначителната му ефективност.

Прогноза. Смъртността варира от 1 до 23%. Смъртта най-често се наблюдава при деца под 1 година.

Предотвратяване. Понастоящем единственият метод за предотвратяване на хеморагична треска е векторен контрол на вируса.

Хеморагични трески, пренасяни от кърлежи.Кримско-Конго хеморагична треска (CCHF). Малко преди Втората световна война на Кримския полуостров е открита нова независима болест. Ретроспективни проучвания показват, че почти идентичен синдром е идентифициран в ОНД в южните и централноазиатските региони преди много години. Домашни изследователи повторно изолират щамовете на вируса през 1967-1969 г.

Вирусът на Кримската хеморагична треска е антигенно идентичен с вируса на Конго, който е изолиран от хора, говеда и кърлежи в Африка (Кения, Уганда, Конго, Нигерия). Вирусът на хеморагичната треска Крим-Конго в момента е известен в Южна Африка, по-голямата част от Африка на юг от Сахара, Източна Европа, Близкия изток, Азия (Китай). CCHF се среща там, където могат да бъдат намерени акари от рода Hyalomma.

Приблизително 30 случая на заболяването се регистрират годишно във всеки от регионите на ендемичния от ОНД според CK.GP. Заболяването се проявява между април и септември. Хората от двата пола имат еднаква вероятност да имат CCHF. В 80% от случаите боледуват лица на възраст между 20 и 60 години, предимно селскостопански работници. Основните преносители на инфекцията са кърлежите от рода Hyalomma. Важен резервоар на инфекцията са диви зайци и говеда, птици (по-специално топове). Във веригата на предаване на инфекцията може да се включи и заразен човек. В ОНД, Пакистан, Индия и Ирак имаше огнища на заболяването в болница. Предполага се, че предаването става чрез заразена кръв. Не са получени данни за въздушно-капковия път на инфекция.

След инкубационен период от 3 до 6 дни, заболяването започва внезапно с повишаване на температурата до 40 ° C, виене на свят, главоболие и дифузна миалгия. Протичането на треската е дифузно, средната продължителност е 8 дни. Физическите признаци се характеризират със зачервяване на лицето, инжекция на конюнктивата, повръщане и понякога епигастрална болка. Хепатомегалия се открива при 59% от пациентите, спленомегалия при 2 - 25%. Симптомите на дихателната система са нечести. Хеморагичните прояви започват на 4-ия ден и се характеризират с петехии по устната лигавица и кожата, кървене от носа, кървене на венците, кърваво повръщане и мелена. 10% до 25% от пациентите имат неврологични промени като схванат врат, възбуда и кома. При лабораторно изследване се установява левкопения с намаляване на броя на левкоцитите до 1 10 9 / l и тромбоцитопения, която понякога може да бъде доста тежка. Протеинурия и микрохематурия са чести, но азотемията и олигурията са редки. Реконвалесценцията може да отнеме много време. Смъртта обикновено настъпва при шок или интеркурентна инфекция. След възстановяване могат да останат алопеция и моно- или полиневрит.

Лечението е предимно поддържащо. Имунният серум на реконвалесцентите се е доказал добре, при условие че е въведен през първите 3 дни от заболяването. Пациентите трябва да бъдат изолирани. Контактът е възможен само с болничния персонал и близките членове на семейството. Посетителите трябва да носят маски и рокли, а кръвта и другите телесни течности трябва да се третират като заразени. Смъртността може да варира от 9 до 50%.

Омска хеморагична треска. Омската хеморагична треска (OHF) е остро фебрилно заболяване, което се среща в районите на Омск и Новосибирск на Русия и се причинява от флавовирус. Сезонността на появата на ВЛ има двуфазен характер с пикове през май и август. Пътят на предаване не е установен. Инфекцията на човека с OHL става или чрез ухапвания от заразени кърлежи Ixodes apronophorus, или чрез контакт със заразени животни (ондатра). Естествени резервоари на инфекцията са ондатри, други гризачи, особено водни полевки и кърлежи. Между 1945 и 1948 г. има епидемии, но през последните години заболяването се среща по-рядко.

След инкубационен период от 3 до 8 дни, заболяването започва внезапно с повишена температура, главоболие и хеморагични прояви, характеризиращи се с епистаксис, стомашно-чревно и маточно кървене. В редки случаи могат да се появят неврологични разстройства. При лабораторни изследвания се открива левкопения. За разлика от други хеморагични трески, смъртността при OHF е ниска – 0,5 – 3,0%.

Заболяването се характеризира с внезапна поява на треска, главоболие, умора, миалгия (особено на лумбалната област и мускулите на подбедрицата), ретроорбитална болка, кашлица и коремна болка. Освен това се развиват фотофобия и полиартралгия. При някои пациенти могат да се наблюдават кървене от носа и кърваво повръщане. При преглед се обръща внимание на относителна брадикардия, конюнктивална съдова инжекция и генерализирана лимфаденопатия. В белите дробове се чуват нежни и груби хрипове. Понякога има хепатоспленомегалия. В началната фаза на заболяването се развива генерализирана хиперестезия на кожата. Треската продължава 6-11 дни. След афебрилен период от 9 до 21 дни, 50% от пациентите развиват втора фаза на повишаване на температурата, която продължава 2-12 дни. В допълнение към връщането на треска, тази фаза се характеризира със силно главоболие, скованост на врата, нарушения на съзнанието, силно треперене, замаяност, патологични рефлекси, както и поява на симптоми, характерни за първата фаза на заболяването. Последиците не се наблюдават, но възстановяването може да се забави.

При лабораторни изследвания през първата фаза на заболяването на 4-6-ия ден се открива левкопения с намаляване на общия брой на левкоцитите до 3 10 9 / L. Левкопенията се комбинира с неутропения. Във втората фаза се развива умерена левкоцитоза. Резултатите от лумбална пункция, извършена във втората фаза, показват признаци, характерни за асептичния менингит. Диагнозата се основава на изолирането на вируса от кръвта, което не е трудно, тъй като виремията продължава дълго време. Серологичните тестове със сдвоени серуми също са информативни. Лечението е поддържащо.

Синоними на това заболяване (HFRS) са корейска хеморагична треска, далекоизточна хеморагична треска, епидемичен нефрозонефрит, манджурска епидемична хеморагична треска, болест на Чурилов, скандинавска епидемична нефропатия.

През 1932 г. руски лекари за първи път наблюдават HFRS в Югоизточен Сибир. През април 1951 г. неизвестно досега заболяване, по-късно диагностицирано като HFRS, се появи сред военните на ООН в Корея.

Етиология. През 1976 г. антигенът HFRS е открит в белите дробове на гризачи от вида Apodemus agrarius coreae. При 113 от 116 случая на тежък HFRS е регистрирано диагностично повишаване на титъра на имунофлуоресцентните антитела в кръвта. Причинителят е агент, наречен вирус Hantaan. Това беше едноверижен РНК вирус, принадлежащ към семейството Bunyavirus и изолиран като отделен род (Таблица 143-1). Групата Hantaan се състои от поне четири агента: вирусът Hantaan (корейска хеморагична треска), вирусът Puumala (епидемична нефропатия) и два вируса от Съединените щати (Avenue Hill virus и Chupitulas virus), които не причиняват заболяване.

Разпространение. В Корея между април 1951 г. и януари 1953 г. са съобщени 2070 случая на спорадична далекоизточна хеморагична треска сред персонала на ООН. Следователно общият процент на заболеваемост е сравнително малък. Като се вземат предвид тези данни, заболеваемостта в две дивизии на американската армия, разположени в Корея по време на епидемичния период, варира от 1,9 до 2,9 случая на 1000 души. Извън епидемията се съобщават около 800 случая годишно. В момента обаче повечето случаи на заболяването се срещат сред цивилни и военни лица - граждани на Корея, а сред военнослужещите на САЩ се регистрират не повече от 10 случая годишно. През последните 10 години заболяването стана по-често сред населението на Корея, градското население на Япония и Китай. В Китайската народна република са докладвани 30 000 хоспитализирани пациенти през 1980 г. и 42 000 през 1981 г. От 30-те години на миналия век насам стотици случаи на епидемична нефропатия се случват всяка година във Финландия и други скандинавски страни. През 1953 г. в балканските страни, а през 1982 г. в Гърция и Франция е регистрирана тежка форма на HFRS. Серологичните изследвания показват, че заболяването е често срещано в целия свят. Серумни антитела са открити при жители на Аржентина, Бразилия, Колумбия, Белгия, Канада, Съединените щати, включително Хавай и Аляска, Югоизточна Азия, Египет и Централна Африка.

Епиде, аз съм миолози. Повечето случаи на заболяването се срещат от май до юни и от октомври до ноември. Тези върхове съвпадат с увеличаване на гъстотата на популацията на гризачи. Вирусът Hantaan присъства във висок титър в урината, изпражненията и слюнката на гризачи. Предаването между гризачи става основно през дихателните пътища; предаването от гризачи на хора става чрез вдишване на сухи изпражнения, съдържащи вируса. Няма данни за предаване на вируса от човек на човек. В града домашните плъхове изглежда са резервоар на инфекция. Лабораторни огнища са докладвани в ОНД, Корея, Япония, Франция и Белгия. Установено е, че в Корея и Япония причината са плъхове Wistar.

Клинични проявления. Има две форми на заболяването: леката форма обикновено се среща в скандинавските страни и се диагностицира като епидемична нефропатия; толкова по-тежка е далекоизточната форма.

Епидемичната нефропатия се характеризира с внезапно повишаване на температурата до високи стойности, болки в гърба, главоболие и болки в корема. На 3-4-ия ден от заболяването се развиват хеморагични прояви: конюнктивални кръвоизливи, петехии в небцето и петехиален обрив по ствола. Приблизително 20% имат "токсичен" ход на заболяването, придружен от нарушено съзнание. Развиват се олигурия, азотемия, протеинурия, хематурия, левкоцитурия. След около 3 дни обривът изчезва, развива се полиурия и пациентът се възстановява в рамките на няколко седмици.

Епидемична хеморагична треска.Инкубационният период на епидемичната хеморагична треска е 10-25 дни с възможни колебания от 7 до 36 дни.

Въз основа на основните физиологични промени клиничното протичане на епидемичната хеморагична треска може да бъде разделено на следните фази: фебрилна, хипотензивна, олигурична, диуретична и реконвалесцентна. Тежестта на заболяването варира значително. Например при 60% от пациентите протичането му може да се класифицира като умерено, докато при 14% - като тежко. Тежестта на заболяването при по-голямата част от пациентите във всяка фаза е сравнително еднаква.

Фебрилна (инвазивна) фаза. При 10-20% от пациентите се появяват неясни продромални симптоми, наподобяващи инфекция на горните дихателни пътища. Началото на заболяването обикновено е внезапно, често в началото пациентът изпитва усещане за втрисане, придружено от треска, болки в гърба, коремна болка и генерализирана миалгия. Почти винаги пациентите се оплакват от липса на апетит и жажда, гадене и повръщане са чести, но не са постоянни симптоми. Главоболието обикновено се локализира в предната или ретроорбиталната област. Характерни са симптомите от очите, по-специално лека фотофобия, болка при движения на очите. Няма диария. При почти всички пациенти температурата се повишава до 37,8-41 ° C. Пикът на треската пада на 3-4-ия ден от заболяването, а на 4-7-ия ден от заболяването температурата литично спада. В този случай се развива относителна брадикардия. Първоначално кръвното налягане остава в нормалните граници. Един от най-честите ранни признаци е дифузното зачервяване на кожата, най-силно изразено по лицето и шията, наподобяващо силно слънчево изгаряне. Еритемът побледнява при натиск. Едновременно с хиперемията на кожата при повече от 90% от пациентите се открива дермографизъм. Леко подуване на горните клепачи причинява замъглено зрение. Има инжектиране на съдовете на конюнктивата на очната ябълка и клепачите. На 3-5-ия ден от заболяването могат да се появят петехии по конюнктивата. Субконюнктивалните кръвоизливи са силно изразени. За епидемична хеморагична треска е типично интензивно зачервяване на фарингеалната лигавица, което не е придружено от болка. При 50% от пациентите петехии се появяват предимно по мекото небце. След 12-24 часа те могат да бъдат открити на места с повишено налягане, като аксиларни гънки, странични повърхности на гръдния кош, линията, съответстваща на колана на талията, бедрата и страните. Кръвоизливите в ретината са редки. Шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли са леко увеличени, но не напрегнати. Повишава се чувствителността на предната коремна стена и остеовертебралните участъци. Спленомегалията е необичайна и в Корея почти винаги е била резултат от съпътстваща (при 1% от пациентите) малария. Степента на хиперемия, треска, конюнктивална инжекция и количеството петехии корелират с общата тежест на заболяването.

Промените в лабораторните показатели в тази фаза на заболяването често не са изразени. Първоначално стойностите на хемоглобина и хематокрита остават в нормални граници. До 4-ия ден от заболяването броят на левкоцитите варира от 3,6 до 6 10 9 литра, придружен от неутрофилия. В ранните етапи плътността на урината може да остане висока. Албуминурията, открита при почти всички пациенти, често се появява внезапно между 2-ия и 5-ия ден от заболяването. При изследване на уринарна утайка, микрохематурия и хиалинови отливки се откриват остатъци от гранулоцити, еритроцити и/или левкоцити. През 1-та седмица от заболяването СУЕ остава нормално. Когато пациентът бъде приет в болницата, тестовете за чупливост на капилярите обикновено са положителни до 9-ия ден и стават по-патологични. При 15-30% от пациентите се установяват промени в електрокардиограмата. Те включват синусова брадикардия и ниска или обърната вълна T.При лумбална пункция се открива голямо количество кръв в цереброспиналната течност.

Хипотензивна фаза. На 5-ия ден от заболяването може да се развие хипотония или шок през последните 24 до 48 часа от фебрилната фаза. При леки случаи се наблюдава само преходно понижение на кръвното налягане. При пациенти, които са в умерено или тежко състояние, шокът може да продължи 1-3 дни. От 829 пациенти 16,5% развиват клинично очевиден шок, а 14% развиват хипотония без шок. Главоболието често е по-слабо, но жаждата остава. В началото на хипотензивната фаза кожата на тялото и крайниците е топла и суха при повечето пациенти. С напредването на хипотензивната фаза систоличното кръвно налягане намалява и пулсовото налягане намалява, кожата става хладна и влажна. Относителната брадикардия се заменя с тахикардия.

На този етап се наблюдава повишаване на хематокрита без промяна в нивото на общия серумен протеин. Смята се, че това отразява загубата на плазма през увредените капиляри. На около 5-ия ден пациентите развиват забележима протеинурия. Първоначално нормалната плътност на урината започва да намалява и след 2-3 дни обикновено е около 1,010. Концентрацията на уреен азот в кръвта постепенно се увеличава. Лабораторните изследвания показват също левкоцитоза с общ брой клетки 10-56 10 9 / l и неутрофилия и токсична грануларност. Броят на тромбоцитите често пада под 70 10 9 / L .

Олигурична фаза (хеморагична или токсична фаза). На 5-ия ден от заболяването кръвното налягане се връща към нормални стойности, а в някои случаи дори се повишава до хипертонични стойности. Ако олигурията може да не присъства в шоковата фаза, тогава на този етап тя се превръща в преобладаващ симптом. Олигурията се развива дори при липса на хипотония. Пациентите остават слаби и жадни, болките в гърба се засилват. Може да последва продължително повръщане и хълцане.

Нивата на азота на уреята в кръвта се повишават бързо, придружено от хиперкалиемия, хиперфосфатемия и хиполкацемия. Тежките метаболитни дози са редки. Въпреки че броят на тромбоцитите се нормализира, хеморагичните прояви стават по-изразени, включително петехии, кърваво повръщане (подобно на черното повръщане при жълта треска), мелена, хемоптиза, масивна хематурия и кръвоизливи в централната нервна система. Увеличените лимфни възли на този етап могат да станат стегнати и болезнени.

С възстановяване на диурезата, приблизително на 7-ия ден от заболяването при пациенти с умерено тежък ход на заболяването и на 9-ия ден при пациенти с тежко протичане, симптоми на дисбаланс на течности и електролити, както и усложнения от централната нервна система система и белите дробове, може да се появи. Дисфункцията на централната нервна система се характеризира с дезориентация, силна тревожност, летаргия, летаргия, параноични заблуди и халюцинации. Някои хора развиват припадъци, подобни на гърчове, белодробен оток и белодробна инфекция.

Диуретична фаза. След възстановяване на диурезата състоянието на болните постепенно се подобрява. Пациентите започват да се хранят. Дневното отделяне на урина не повече от 4 литра, а често и по-малко от 2 литра в тази фаза е индикатор за неблагоприятна прогноза, тъй като обемът на урината при оцелелите и възстановяващите се пациенти е много по-голям.

Фазата на възстановяване продължава 3-6 седмици. Телесното тегло постепенно се възстановява. Пациентите се оплакват от мускулна слабост, силен тремор, липса на увереност и стабилност. Хипостенурията и полиурията продължават. Въпреки това, след 2 месеца при повечето пациенти концентрационният капацитет на бъбреците се възстановява и специфичното тегло на урината 12 часа след ограничаване на приема на течности достига 1,023 или повече.

Диагностика. Диагнозата се основава на откриване на специфични антитела от клас IgM с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) или четирикратна промяна в титрите в реакцията на имунна адхезия - хемаглутинация.

Лечението е предимно поддържащо. По време на епидемиите в Корея са използвани различни лекарства, включително антибиотици, адренокортикостероидни хормони, антихистамини и реконвалесцентен серум, но без значителен ефект.

Прогноза. В ОНД смъртността варира от 3 до 32%; в Китай от 7 до 15%. В Корея общата смъртност между април 1951 г. и декември 1976 г. е средно 6,6%.

Остатъчните ефекти са редки. От 783 оцелели, наблюдавани в Корейския център за хеморагична треска между април и декември 1952 г., само 16 не успяха да се върнат към нормалното си състояние след 4 месеца лечение; 15 от тях са имали персистираща хипостенурия. Последващи наблюдения в продължение на 3 - 5 години при пациенти, подложени на DLHF, показват, че те са много по-склонни от пациентите в контролната група да търсят медицинска помощ за урологични нарушения. Честотата на лечението е право пропорционална на тежестта на острия период на DVHF. Асимптоматичната остатъчна бъбречна тубулна дисфункция е много по-честа, отколкото обикновено се смята.